L`association GIRONVILLE 77 et l`Enduro Club de

L’Enduro Club de Verrières
en partenariat avec l’association GIRONVILLE 77
8 ème Course sur Prairie de Gironville
Reçu le
:
N° de participant
Les 15 et 16 Octobre 2011
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PILOTE
NOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.Date de Naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pour les moins de 18 ans, joindre une autorisation parentale
)
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal :. . . . . . . . . . . . . . . Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél fixe : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Club : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . Ligue : . . . . . . . . . . . . . . . . .Tél portable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pour une info en direct Adresse email : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .@ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
MOTO
(* entourer les catégories concernées)
Marque ……………………….. Type …………………………….. Cylindrée …………………..
Catégorie* : Open Nat - Ancienne – Année Ancienne : _______
2 Temps*
4 Temps*
Minimes –Cadets
COUPE ESSONNE MOTOS
LICENCE F.F.M.
Oui*
◊
Non *
◊
(* rayer les mentions inutiles)
Type licence : Inter* NCA*
NCB*
Autre : ______
Numéro de licence: ______________
Educative : NED (50 cc et 80 PW) – NJC (65 cc et 85 cc) – NJC ou NCA (85 cc Minimes) *
LICENCE À LA JOURNÉE* : joindre un chèque de 56 € (36€ pour les Anciennes) à l’ordre de la FFM + un
certificat médical de moins de 1 an
Pour les mineurs licenciés à la journée, une personne civilement responsable devra être présente
Permis N° : …………………………
Date : ………………….
CASM N° : ……………………
Date :……………
Lieu de délivrance :………………………………………….
Le pilote demande à s’engager dans l’épreuve mentionnée ci-dessus, reconnaît avoir pris connaissance du
règlement particulier et s’engage à le respecter, ainsi qu’à se conformer aux directives des organisateurs et des
officiels.
Verse à cet effet un chèque de 36 euros à l’ordre de l’association GIRONVILLE 77 et joint une enveloppe
timbrée pour la confirmation d’engagement.
Fait à ………………………….. Le ……………………….
SIGNATURE
Engagement à retourner avant le 30 septembre 2011
Tous dossier incomplet sera systématique renvoyé et l’inscription ne sera pas prise en
considération
:
Renvoyer le tout à :
M. Sylvain MOREAU
11, rue Pierre Curie
91390 MORSANG SUR ORGE
Tél : 01.60.16.15.87 Port : 06.81.44.11.97
Président Enduro Club de Verrières
M. Jean Luc MAINDRON
Président Association Gironville 77
M. Gérard MANGIN
Tél : 01.64.28.77.50