championnat de lorraine d`enduro 2016

Cadre réservé à l'Organisateur
Fédération Française de Motocyclisme
Ligue Motocycliste Régionale de Lorraine
N°
CHAMPIONNAT DE LORRAINE D'ENDURO 2016
Reçu le:
Réglé :
Du :
EPREUVE
Ne sélectionner qu'une seule épreuve par bulletin et le renvoyer directement à l'organisateur
DATE
CLUB ORGANISATEUR
ADRESSE
Val De Lorraine Classic
(54)
(Engagement 200 €)
02 et 03 avril
Enduro de Busancy (08)
Engagement 57 €)
MC FR FAULX
Véronique DINANT – 6, Pré Fourot – 54760 FAULX – [email protected]
Engagement uniquement avec le bulletin téléchargé sur: http://endurolorraine.free.fr
24 avril
ARDEN'MOTO PASSION
Jean-Paul RAGUET – 03.24.33.01.25 - [email protected]
ENGAGEMENTS UNIQUEMENT SUR INTERNET : www.motott.fr
Enduro d'Épernay (51)
(Engagement 55 €)
15 mai
MC EPERNAY
Gilbert BRUGNON – 6, Allée de la Foret – 51200 EPERNAY
Bulletin à télécharger sur : www.motoclubepernay.com
Tel/Fax : 03.26.54.30.03 – [email protected]
Enduro du Plateau de
Rocroi
(Engagement 57 €)
22 mai
MC PLATEAU DE ROCROI
Stéphane LECOESTER – 03.24.30.03.04
ENGAGEMENTS UNIQUEMENT SUR INTERNET : www.motott.fr
M.C. LATRECEY
Etienne LABBE - 8, Rue de la Rieppe - 52210 DANCEVOIR – 06.84.09.06.43
Enduro de Latrecey
(Engagement 57 €)
€
€
5 juin
Enduro de Vagney (88)
(Engagement 57 €)
31 juillet
MOTO VERTE HAUTES-VOSGES
ENDURO
Engagements uniquement sur le site du club : http://www.motovertehautesvosges.com
Renseignements par mail au club : [email protected]
Enduro de Saône (25)
21 aout
MC BESANCON
Engagements à partir de février 2016, uniquement sur le site du club :
http://www.motoclubbesanconsaone.fr
Renseignements par mail au club : [email protected]
Montant de l’engagement pas encore fixé, à vérifier sur le site.
LAON MOTO VERTE
LELIEVRE benoit – 1, Rue Lapie Henrion – 51360 VAL DE VESLE
06.26.45.43.11 - http://www.laonmotoverte.fr/
Montant de l’engagement pas encore fixé, à vérifier sur le site.
Enduro de Fère en
Tardenois (51)
11 septembre
CATEGORIE
Nationaux Ligue 1 (Licences INTER – NCO – NJC)
Nationaux Ligue 2 (Licences NCO – NJC)
Nationaux Ligue 3 (Licences NCO – NJC)
Vétéran (Uniquement LIGUE 2 et plus de 37 ans)
Féminine (Uniquement LIGUE 2)
50 cc (Uniquement LIGUE 2)
CYLINDREE
E1 (-125 2T ou -250 4T)
E2 (+125 et -250 2T ou +250 et -450 4T)
E3 (+250 2T ou -450 4T)
Complétez en majuscules, très lisiblement
RENSEIGNEMENTS PILOTE
NOM :……………………………………………………………Prénom :………………………………………………………………
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Code Postal :……………………….Ville :……………………………………………………………………………………………
Téléphone :……………………………………………..……...Fax :….........................................................................................
Permis : N°…………………………………..…………………Catégorie :………………………………………………………….
Date de naissance :…………/……………/…………..
Email : …………………………………………...……………..@.................................................................................................
LICENCE 2016
Club :………………………………………………………………………………..Ligue :………………………………………………
Type :…………………………………….(INTER – NCO – NJC)
N° :……………………………………………….....
ATTENTION : Pour les licences "Une manifestation", veuillez vous rendre sur le site : http://www.ffmoto.org/journee-licence , complétez le
formulaire, imprimez le, et présentez le au contrôle administratif accompagné du certificat médical complété par votre médecin et du règlement.
RENSEIGNEMENTS MOTO :
Marque :………………………………………………………Type :………………………………………………………………….
Cylindrée :……………………………cm3
2 Temps 
4 Temps 
N° immatriculation :………………………………………
Assurance : Compagnie :………………………………………………………………………………………………………………
N° de Police :…………………………………….Date d'échéance :…………/……………../…………….
ATTENTION : Assurance obligatoire
Le pilote demande à s'engager à l'épreuve mentionnées ci-dessus, reconnait avoir pris connaissance du règlement du Championnat de France
d'enduro, de celui du championnat de Lorraine d'enduro, ainsi que du règlement particulier de l'épreuve, et de ce fait, s'engage à respecter les
règles techniques, sportives et environnementales de cette épreuve.
Fait le :
à:
Signature du pilote :