Fiche d`inscription aux Modules 62, 63, 64, 65 et 66

A.E.P.V.L.C. - 11, rue du Haut-Pavé - 91150 ETAMPES - 06.95.68.56.74
Fax : 01.64.94.42.11 - [email protected] - www.aepvlc.fr –
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DPC - Développement Professionnel Continu : Programme Hiver 2016
3 ou 4 étapes OBLIGATOIRES pour réussir votre DPC :
Pour vous inscrire à une session de DPC, vous devez faire une double inscription;
en ligne : sur le site www.mondpc.fr et par courrier postal
(en envoyant la présente fiche d'inscription + chèque de caution de 420€ à l'ordre de l'AEPVLC + 1 feuille de soin);
1ère étape : remplir chez vous la grille EPP d’auto-évaluation et la valider avant le stage,
2ème étape : présentielle (durée : 1 journée ½ ou 2 jours) en Février 2016 au Relais des Chartreux à Saulx (91),
3ème étape : remplir le questionnaire d’impact après avoir suivi la 1ère étape présentielle,
OPTION pour certains modules 4ème étape : présentielle (durée : 1/2 journée) en Mars 2016 au Relais des Chartreux à Saulx (91).
Je soussigné(e)……………………………………………………………...…………………..
Orthophoniste libéral(e), Date de naissance (OBLIGATOIRE)..................................................
Adresse professionnelle complète………………………………………..…………………..
………………………………………………………………….…..............…………………..
Numéro de téléphone (obligatoire) …………………………………………………………..
Numéro de Portable..………………………………………………….…..…………………..
e-mail : (bien lisible SVP) ………………………………………………...…………………..
N° ADELI………………………………………………………………….…………………..
déclare vouloir m’inscrire dans le cadre du DPC obligatoire au module suivant :
Cocher Votre Choix:
Module n°62 : Importance des fonctions exécutives dans les conduites d’apprentissage chez l’enfantMardi 23 Février de 9h à 18h et Mercredi 24 Février de 9h à 18h
Formateur : Gilles LELOUP, Orthophoniste.
Choix du
module 62 :
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Je m’inscris au module 62 (Référence OGDPC : 18171500062 – Session n°1) et je joins ce bulletin d’inscription rempli, accompagné d’une
feuille de soins barrée et d’1 chèque de caution de 420 euros à l'ordre de l'AEPVLC, et m'engage à être présent durant les 4 ½ journées du module.
Module n°63 : Les troubles cognitifs dans les maladies neuro-dégénératives : Maladie d’Alzheimer, Sclérose en
plaques, ParkinsonMardi 23 Février de 14h à 18h et Mercredi 24 Février de 9h à 18h + une demi-journée le Jeudi 24 Mars de 14h à 18h.
Formateur : Sophie CHOMEL-GUILLAUME, Orthophoniste.
Choix du
module 63 :
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Je m’inscris au module 63 (Référence OGDPC : 18171500063 – Session n°1) et je joins ce bulletin d’inscription rempli, accompagné d’une
feuille de soins barrée et d’1 chèque de caution de 420 euros à l'ordre de l'AEPVLC, et m'engage à être présent durant les 4 ½ journées du module.
Module n°64 : Guidance parentale dans l’intervention orthophonique auprès de l’enfant de 0 à 5 ansMercredi 24 Février de 9h à 18h et Jeudi 25 Février de 9h à 18h
Formateur : Nicole DENNI-KRICHEL, Orthophoniste.
Choix du
module 64 :
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Je m’inscris au module 64 (Référence OGDPC : 18171500064 – Session n°1) et je joins ce bulletin d’inscription rempli, accompagné d’une
feuille de soins barrée et d’1 chèque de caution de 420 euros à l'ordre de l'AEPVLC, et m'engage à être présent durant les 4 ½ journées du module.
Module n°65 : Troubles de la déglutition en neurologie chez l’adulte et l’enfant .Mercredi 24 Février de 9h à 18h et Jeudi 25 Février de 9h à 13h + une demi-journée le Jeudi 24 Mars de 14h à 18h.
Formateur : Frédéric MARTIN, Orthophoniste.
Choix du
module 65 :
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Je m’inscris au module 65 (Référence OGDPC : 18171500065 – Session n°1) et je joins ce bulletin d’inscription rempli, accompagné d’une
feuille de soins barrée et d’1 chèque de caution de 420 euros à l'ordre de l'AEPVLC, et m'engage à être présent durant les 4 ½ journées du module.
Module n°66 : Favoriser l'accueil de l'élève dyslexique à l'école et au collège dans un partenariat orthophonistes/
enseignants / parents : proposition d’aménagements pédagogiquesMercredi 24 Février de 9h à 18h et Jeudi 25 Février de 9h à 18h
Formateur : Dominique CRUNELLE, Orthophoniste, Docteur en Sciences de l’Éducation.
Choix du
module 66 :
Je m’inscris au module 66 (Référence OGDPC : 18171500066 – Session n°1) et je joins ce bulletin d’inscription rempli, accompagné d’une
feuille de soins barrée et d’1 chèque de caution de 420 euros à l'ordre de l'AEPVLC, et m'engage à être présent durant les 4 ½ journées du module.
Pour le 1er Trimestre de l’année 2016 votre crédit auprès de l’OGDPC est de 852€ ; il se décompose de la manière suivante :
432 € pour vous, au titre de dédommagement pour la perte d’exploitation des 2 jours hors de votre cabinet, et 420€ pour l’ODPC
(l’organisme de formation) que vous choisissez. Vous ne pouvez/devez donc vous inscrire qu’à un seul module par an sur le site
www.mondpc.fr.
Par contre il vous est possible « d’acheter » autant de modules que vous le souhaitez si vous ne prétendez pas au remboursement par
l’OGDPC. Dans ce cas là, merci d'envoyer un chèque supplémentaire de 350 € à l’AEPVLC, par stage que vous voulez effectuer, et
vous pourrez faire une demande de remboursement auprès du FIF-PL (120€ de remboursement par jour de stage, jusqu’au plafond de
525 € par an). Toutes les informations au 06.95.68.56.74.
Je m’engage à suivre l’intégralité du stage, qui a lieu au Relais des Chartreux à Saulx (91).
Fait à
Le
Signature
Faire précéder la signature de la mention « lu et approuvé »..Bulletin d’inscription à retourner à l’AEPVLC
accompagné d’une feuille de soins barrée et d’un chèque de caution de 420 euros à l'ordre de l'AEPVLC.
(chèque qui vous sera rendu lors de la 4ème demi-journée)...............................................
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