Fiche d`inscription aux Modules 78, 79 et 80

A.E.P.V.L.C. - 11, rue du Haut-Pavé - 91150 ETAMPES - 06.95.68.56.74
Fax : 01.64.94.42.11 - [email protected] - www.aepvlc.fr –
facebook.com/aepvlc
DPC - Développement Professionnel Continu : Programme Printemps 2016
3 étapes OBLIGATOIRES pour réussir votre DPC :
Pour vous inscrire à une session de DPC, vous devez faire une double inscription;
en ligne : sur le site www.mondpc.fr et par courrier postal
(en envoyant la présente fiche d'inscription + chèque de caution de 420€ à l'ordre de l'AEPVLC + 1 feuille de soin);
1ère étape : remplir chez vous la grille EPP d’auto-évaluation et la valider avant le stage,
2ème étape : présentielle (durée : 2 jours consécutifs) en Avril 2016 à :
l’Hôtel Crowne Plaza Lille – Euralille - 335, boulevard de Leeds - 59777 Lille
3ème étape : remplir le questionnaire d’impact après avoir suivi la 1ère étape présentielle,
Je soussigné(e)……………………………………………………………...…………………..
Orthophoniste libéral(e), Date de naissance (OBLIGATOIRE)..................................................
Adresse professionnelle complète………………………………………..…………………..
………………………………………………………………….…..............…………………..
Numéro de téléphone (obligatoire) …………………………………………………………..
Numéro de Portable..………………………………………………….…..…………………..
e-mail : (bien lisible SVP) ………………………………………………...…………………..
N° ADELI………………………………………………………………….…………………..
déclare vouloir m’inscrire dans le cadre du DPC obligatoire au module suivant :
Cocher Votre Choix:
Module 78 : Les outils technologiques : quand et comment les préconiser chez les enfants porteurs de
troubles développementaux du langage écrit ?Mercredi 27 Avril de 9h à 18h et Jeudi 28 Avril 2016 de 9h à 18h
Formateur : Marie Emmanuelle IDIART, Orthophoniste.
Choix du
module 78 :

Je m’inscris au module 78 (réf. OGDPC : 18171500078 – Session n°: 3) entrant dans les Orientations Nationales du DPC 20162018 : Orientation n°1 : l’intervention orthophonique dans les troubles développementaux de l’enfant, et je joins ce bulletin
d’inscription rempli, accompagné d’une feuille de soins barrée et d’1 chèque de caution de 420 € à l'ordre de l'AEPVLC, et
m'engage à être présent durant les 2 jours du module.
Module 79: Mémoire et attention dans les troubles développementaux de l’enfant.-
Mercredi 27 Avril de 9h à 18h et Jeudi 28 Avril 2016 de 9h à 18h
Formateur : Gilles LELOUP, Orthophoniste.
Choix du
module 79 :

Je m’inscris au module 79 (réf. OGDPC : 18171500079 – Session n°: 1) entrant dans les Orientations Nationales du DPC 20162018 : Orientation n°1 : l’intervention orthophonique dans les troubles développementaux de l’enfant, et je joins ce bulletin
d’inscription rempli, accompagné d’une feuille de soins barrée et d’1 chèque de caution de 420 € à l'ordre de l'AEPVLC, et
m'engage à être présent durant les 2 jours du module.
Module 80: Le bilan du langage oral chez l’enfant bilingue présentant un trouble développemental-
Mercredi 27 Avril de 9h à 18h et Jeudi 28 Avril 2016 de 9h à 18h
Formateur : Aude LALOI, Orthophoniste.
Choix du
module 80 :

Je m’inscris au module 80 (réf. OGDPC : 18171500080 – Session n°: 2) entrant dans les Orientations Nationales du DPC 20162018 : Orientation n°1 : l’intervention orthophonique dans les troubles développementaux de l’enfant, et je joins ce bulletin
d’inscription rempli, accompagné d’une feuille de soins barrée et d’1 chèque de caution de 420 € à l'ordre de l'AEPVLC, et
m'engage à être présent durant les 2 jours du module.
Pour l’année 2016 l’indemnisation de l’OGDPC est de 852€ qui se décomposent de la manière suivante :
432 € pour vous, au titre de dédommagement pour la perte d’exploitation des 2 jours hors de votre cabinet,
et 420€ pour l’ODPC (l’organisme de formation) que vous choisissez.
Vous ne pouvez/devez donc vous inscrire qu’à un seul module par an sur le site www.mondpc.fr.
Par contre il vous est possible « d’acheter » autant de modules que vous le souhaitez si vous ne prétendez pas au
remboursement par l’OGDPC. Dans ce cas là, merci d'envoyer un chèque supplémentaire de 350 € à l’AEPVLC, par
stage que vous voulez effectuer, et vous pourrez faire une demande de remboursement auprès du FIF-PL (120€ de
remboursement par jour de stage, jusqu’au plafond de 600 € par an). Toutes les informations au 06.95.68.56.74.
Je m’engage à suivre l’intégralité du stage, qui a lieu à l’Hôtel Crowne Plaza Lille – 335, boulevard de Leeds - 59777 Lille,
Fait à
Le
Signature
Faire précéder la signature de la mention « lu et approuvé ». Bulletin d’inscription à retourner à l’AEPVLC
accompagné d’une feuille de soins barrée et d’un chèque de caution de 420 euros à l'ordre de l'AEPVLC.
(chèque qui vous sera rendu lors de la 4ème demi-journée)...............................................