Anesthésie non obstétricale chez la femme enceinte

Anesthésie non obstétricale
chez la femme enceinte
Alexis Soulard
14 fevrier 2013
Etat des lieux
Fréquence: 0,3 à 2% des grossesses
Indications:
Urgences abdominales (app, cholecystectomie,
occlusions)
Urgences gynéco (torsion de kyste…)
Urgences uro (pyélo obstructive, colique N
hyperalgique)
Traumatologie
Impératifs à prendre en compte
Modifications physiologiques induite par la
grossesse
Effets tératogènes des agents
anesthésiques
Maintien de la perfusion utérine et de
l’oxygénation du fœtus
Prévention et traitement d’un
accouchement prématuré
Implication anesthésiques des
modifications physiologiques
Anémie relative
Compression aorto-cave dès le 4ème mois
=> inclinaison latérale gauche (15°)
Respi: ↘ de la CRF, ↗ Conso d’O2,
fragilité muqueuse (engorgement
capillaire)
=> Pré O2 soigneuse, IOT rapide et douce,
sonde N°6,5
Implication anesthésiques des
modifications physiologiques
Estomac plein?
Modif angle cardia + tonus SIO = risque de
RGO.
Vidange gastrique conservée en dehors du
travail
=> Considérer toute femme enceinte > 20 SA
ou présentant un RGO comme estomac plein
=> ranitidine 300mg effervescent et induction
séquence rapide + Sellick.
Implication anesthésiques des
modifications physiologiques
Aspects pharmacologiques
CAM des Halogénés réduite de 20-30%
Effet tocolytique des halogénés
Augmentation du tonus utérin par Kétamine =>
1mg/kg max pour limiter le risque d’hypertonie
Sensibilité aux AL accrue de 20-30%
Risque fœtal :Toxicité et Teratogénicité
Période critique: embryogénèse = 1er trimestre
Expérimentalement : N2O tératogène chez le
rat (donné de façon prolongé à fortes doses les 8° ou 9° jours de
gestation)
Résultats des études rétrospectives chez
l’humain : Aucun effet tératogène attribuable
à des agents anesthésique.
Risque fœtal: Souffrance fœtale
peropératoire
Souffrance fœtale= hypoxie fœtale
Surveillance et prévention de l’hypoxie et
l’anémie maternelle.
Monitorage hémodynamique. Objectif TA >
75-80% de valeur de base: DLG, remplissage,
éphédrine voire phényléphrine.
Surveillance PaCO2 maternelle (PetCo2)
Alcalose = ↘ Débit utérin par vasoconstriction et
courbe dissociation de l’hémoglobine vers la
gauche (↗ affinité Hb-O2)
Risque fœtal : accouchement prématuré
et avortement
Risque d’accouchement prématuré, de RCIU, et
de mortalité néonatale précoce augmenté.
Risque d’avortement spontané précoce et tardif
augmenté.
Pas de différence selon la technique anesthésique
(AG VS ALR)
→ Rôle de la chirurgie et de la pathologie
impliquée dans l’indication chirurgicale (gynéco,
chir sous-ombilicale, infection intra-abdominale)
Risque fœtal : accouchement prématuré
Prévention
Efficacité d’une tocolyse (B2 mimétiques ou Nicardipine)
peropératoire systématique: douteuse, complique l’objectif de
stabilité hémodynamique.
Envisagé en fonction de la pathologie (infection intra abdo)
Surveillance par tocométrie et tocolyse si
survenue d’un travail prématuré avant 34 SA.
Monitorage RCF: pas avant 24SA, interprétation
délicate sous AG (↘variabilité)
Cœlioscopie
Longtemps CI (effet néfaste supposé de
l’insufflation de CO2 pour la mère et le fœtus)
Alors que:
Nombreuses coelio diag pour suspicion de GEU chez
des femmes enceintes.
Poursuite des grossesses sans Pb.
Cœlioscopie: Études cliniques et
épidémiologiques
Curet 1996: Coelio VS Laparo =
Terme, poids de naissance, Apgar: identiques.
Durée l’intervention: allongée gpe Coelio.
Reprise du transit, Sortie: plus précoce gpe Coelio
Reedy 1997: registres santé public suédois:
2181 Coelio et 1522 Laparo.
Poids de naissance, durée de gestation, incidence
de malformations, RCIU, mortalité: identiques.
Cœlioscopie
Période per-opératoire:
Open coelio >1er trim.
Ventilation Contrôlée pour éviter toute hypercapnie
(PetCO2 32-34)
Pression d’insufflation < 12 cmH2O
Considérations chirurgicales:
Chirurgien entrainé
Manipulation de l’utérus réduite au minimum
Conversion rapide si difficultés
Conclusion
La chirurgie réglée doit être différée dans la mesure du
possible après la grossesse.
2e trimestre = période la plus favorable
Privilégier l’anesthésie locorégionale
Monitorage irréprochable, groupe foetus-placenta géré
comme un territoire supplémentaire fragile et hautement
dépendant de l’hémodynamique maternelle
La santé maternelle doit rester l’objectif prioritaire en cas
de menace vitale.