Questionnaire pour devenir famille d`accueil définitive

LES AMIS de LEWIS
Association à but non lucratif
Régie par la loi de 1901,
Déclaration à la Préfecture de Dijon
En date du 27 Février 2010
Sous le N° W212005167
Les Amis de Lewis
29 Rue de la Combe
21490 Saint-Julien
Questionnaire pour devenir famille d’accueil définitive
Tout d'abord UN GRAND MERCI de bien vouloir devenir famille d’accueil pour un de nos protégés,
car nous avons un grand besoin de votre aide pour mener à bien notre mission !
Vous trouverez ci-dessous un questionnaire qui nous permettra de commencer à vous connaître.
Nous envisagerons ensuite un rendez-vous afin de faire connaissance et pouvoir par la suite vous
confier un chien âgé ou en difficulté qui corresponde à votre mode de vie.
Merci de répondre honnêtement et sincèrement à toutes les questions.
Mes coordonnées :
Nom :
Adresse :
Prénom :
Email :
Téléphone fixe :
Téléphone mobile :
La famille :
Nombre de personnes vivant au foyer :
Activité professionnelle : O oui
Mr
A domicile : O oui
O non
Activité professionnelle : O oui
O non
O retraité
Autre (précisez) : _____________________________
Mme
A domicile : O oui
O non
O non
O retraité
Autre (précisez) : _____________________________
Nombre d’enfants :
Age :
Votre lieu de vie :
Où vivez-vous ?
O à la campagne
O en ville
Avez-vous un jardin : O oui
Le jardin est-il clôturé : O oui
Hauteur du portail :
O en banlieue
O non
O non
O en maison
O en appartement
Superficie :____________________________
Hauteur de la clôture : __
_______ ____
______
Les animaux de la maison :
Avez-vous des chiens : O oui
nombres : _____
O non
1er chien : Age : ____ O Mâle O Femelle Stérilisé : O oui O non Vacciné : O oui O non
Identifié : O oui O non
2ème chien : Age : ____ O Mâle O Femelle Stérilisé : O oui O non Vacciné : O oui O non
Identifié : O oui O non
3ème chien : Age : ____ O Mâle O Femelle Stérilisé : O oui O non Vacciné : O oui O non
Identifié : O oui O non
Avez-vous des chats : O oui nombres : ____ O non
Avez-vous des NAC : O oui O non
Si oui lesquels : _______________________________
Souhaitez-vous accueillir :
O Mâle
O Femelle
O Pas de préférence
O Petit
O Moyen
O Grand
O Pas de préférence
Est-ce que toute la famille est d’accord pour faire famille d’accueil : O oui
O non
Si non qui est en désaccord :
Qui va s’occuper de l’animal :
Combien d’heures par jour le chien restera-t-il seul :
Combien de promenades par jour envisagez-vous :
Durée totale des promenades :
Est-ce qu’une adoption est envisageable : O oui
O non
Pour limiter les frais de l’association êtes-vous en mesure de prendre en charge une partie
des frais : O oui
O non
Si oui lesquels :
Si votre demande est acceptée quand pourrez-vous l’accueillir :
LES AMIS de LEWIS prendront en charge les frais vétérinaires, ainsi que les frais de nourriture.
Aucun dédommagement ne sera accordé pour l’hébergement de l’animal.
Si ce chien s’échappe l’association ne saurait être tenue responsable des dégâts qu’il pourrait
commettre et de tous accidents qu’il pourrait en résulter.
L’Association ne saurait être tenue responsable des dégradations commises éventuellement par le
chien qu’elles soient dans l’habitation ou dans la voiture.
L’assurance responsabilité civile de la famille d’accueil sera la couverture du chien.
Merci d’envoyer ce formulaire au responsable parrainage de l’association :
LES AMIS de LEWIS
Françoise LACHAUD
11 rue de la Noue
21490 ORGEUX
Je soussigné, M
certifie sur l’honneur que les
informations transmises sur ce formulaire sont exactes.
Certifie sur l’honneur avoir pris connaissance des conditions d’accueil et les approuver.
Fait à
le
/
/
Signature