Orphanet Journal of Rare Diseases
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Douleurs abdominales récurrentes de l’enfant Jean-Pierre Hugot Hopital Robert Debré Paris Prévalence élevée (20%) chez l’enfant d’âge scolaire. Filles > Garçons 5% des consultations pédiatriques du généraliste. King S Pain 2011 Critères de Rome III: douleurs abdominales récurrentes enfant • Tous les critères, au moins une fois par semaine pendant 2 mois: • Douleur épisodique ou continue • Absence d’argument pour une autre maladie digestive • Absence de preuve de cause inflammatoire, anatomique, métabolique ou néoplasique pour une autre maladie Critères de Rome III: IBS enfant • Les deux critères, au moins une fois par semaine pendant 2 mois: 1. Inconfort abdominal ou douleur associé avec au moins deux des signes plus de 25% des épisodes 1. Amélioration avec la défécation 2. Début associé avec changement de fréquence des selles 3. Début associé avec un changement de consistance des selles 2. Absence de preuve de cause inflammatoire, anatomique, métabolique ou néoplasique pour une autre maladie Il faut donc éliminer….. • Une pierre deux maisons trois ruines quatre fossoyeurs un jardin des fleurs • un raton laveur • une douzaine d’huîtres un citron un pain un rayon de soleil une lame de fond six musiciens une porte avec son paillasson un monsieur décoré de la légion d’honneur • un autre raton laveur • un sculpteur qui sculpte des Napoléon la fleur qu’on appelle souci deux amoureux sur un grand lit un receveur des contributions une chaise trois dindons un ecclésiastique un furoncle une guêpe un rein flottant une écurie de courses • un fils indigne deux frères dominicains trois sauterelles un strapontin deux filles de joie un oncle Cyprien une Mater dolorosa trois papas gâteau deux chèvres de Monsieur Seguin un talon Louis XV un fauteuil Louis XVI un tiroir dépareillé une pelote de ficelle deux épingles de sûreté un monsieur âgé une Victoire de Samothrace un comptable deux aides-comptables un homme du monde deux chirurgiens trois végétariens un cannibale une expédition coloniale un cheval entier une demi-pinte de bon sang une moucne tsé-tsé un homard à l’américaine un jardin à la française deux pommes à l’anglaise un face-à-main un valet de pied un orphelin un poumon d’acier un jour de gloire une semaine de bonté un mois de Marie une année terrible une minute de silence une seconde d’inattention • et… cinq ou six ratons laveurs un petit garçon qui entre à l’école en pleurant un petit garçon qui sort de l’école en riant une fourmi deux pierres à briquet dix-sept éléphants un juge d’instruction en vacances assis sur un pliant un paysage avec beaucoup d’herbe verte dedans une vache un taureau deux belles amours trois grandes orgues un veau marengo un soleil d’Austerlitz un siphon d’eau de Seltz un vin blanc citron un Petit Poucet un grand pardon un calvaire de pierre une échelle de corde deux sœurs latines trois dimensions douze apôtres mille et une nuits trentedeux positions six parties du monde cinq points cardinaux dix ans de bons et loyaux services sept péchés capitaux deux doigts de la main dix gouttes avant chaque repas trente jours de prison dont quinze de cellule cinq minutes d’entr’acte et… plusieurs ratons laveurs. Inventaire, Prévert Le diagnostic de trouble fonctionnel intestinal n’est pas qu’un diagnostic d’élimination! 1. 2. 3. 4. Il existe des symptômes précis Il n’existe pas d’élément associé Le régime est habituellement déséquilibré Les traitements d’épreuve permettent de confirmer le diagnostic. 5. Faire éventuellement des examens orientés Il existe des symptômes précis • Les douleurs fonctionnelles sont • • • • • Anarchiques dans leurs dates d’occurrence Sans horaire dans la journée Périombilicales Spasmodiques Sans signe associé • Rechercher des troubles du transit • Constipation (le plus souvent) • Diarrhée (plus rarement) Bristol tool chart IL n’existe pas de signes associés • ATCDTs familiaux et personnels (chirurgie) • Signes généraux (fièvre, fatigue, amaigrissement) • Infléchissement de la croissance • Retentissement sur la vie scolaire, jeux, etc. • Signes digestifs (vomissements, rectorragies, lésion périnéale, aphtes, etc.) • Signes extradigestifs de tous ordres Travailler sur le régime • Equilibrer le régime avec: • • • • Augmentation des fibres, quelque soit le transit Réduction des sucres rapides (boissons) Eviter le grignotage Diversifier les produits • Essayer un régime sans lactose surtout si • Tendance diarrhéique et régime équilibré • ATCDS familiaux • Début autour de 6-8 ans • Réduire la ration chez le gros mangeur (y compris le nourrisson). Intolérance au lactose primaire • 7,2g/100ml lait de femme; 4,7g/100 ml lait de vache • 30% population mondiale tolérante, depuis élevage (100.000 ans) dans nord Europe. • Involution normale et spontanée de la lactase à partir de 3 ans. • A distinguer de déficit en lactase primitif (40 cas publiés) et déficit secondaire à une malabsortion globale (coeliaque, gardiase, Crohn). • Test respiratoire est le gold standard (50 g de lactose et suivi pendant 6h de H2 expiré, sensibilité de 60% (méthanogènes)). • Signes: DAR, gaz, diarrhée • Adapter le régime à chacun Proposer des traitements d’épreuve • Toujours travailler sur le régime • Toujours traiter une constipation avérée ou douteuse • Toujours donner un traitement antalgique • Toujours accompagner positivement Etre positif • La douleur existe bien. Elle est réelle • Le diagnostique de TFI est bien réel lui aussi, ce n’est pas l’absence de diagnostique d’une maladie organique. • Expliquer qu’il existe un support fonctionnel à défaut de support organique : c’est connu. • Avoir une écoute attentive et constructive. Dédramatiser. • Eliminer un bénéfice secondaire (école, maltraitance) Attention aux douleurs continues évoluant par crises (12-72h). • Migraine abdominale • Ulcère • Pancréatite • Maladie périodique • Colique néphrétique/hépatique Migraine abdominale • ATCDTs de migraine familiale ou personnel • Enfant d’age scolaire • Douleur périombilicale continue, pâleur, anorexie, nausées, vomissements, photophobie, tableau bruyant. Résolution spontanée et complète • Tableaux frontière avec vomissements cycliques. • Intérêt de l’EEG per-critique • Eliminer les facteurs déclenchants (voyages, jeune, stress, fatigue, exercice physique, lumière, etc.). • Analgésiques et antiémétiques (sumatriptan (ImigraneR)?). • Traitement antimigraineux préventif si crises fréquentes et sévères (flunarizine (SibeliumR), Pizotifène (SanmigranR, tricyclique), propanolol, antiH1 (cyproheptadine))….. • Evolution spontanée vers la migraine remplaçant les douleurs abdominales Cuvelier et Lépine 2010 Douleur ulcéreuse • L’ulcère est rare chez l’enfant (<5% des FOGD) • HP+ minoritaire (11-75% médiane 25%) • Douleur épigastrique, nocturne. • A distance des repas, soulagées par alimentation • Evoluant par période de quelques jours ou semaines. • Implique une FOGD. Pancréatite chronique • • • • ATCTs familiaux inconstants (classiquement dominant) Douleur épigastrique transfixiante, continue Nausées, vomissements habituels Echographie : peu de signes car pancréatite oedémateuse. Wirsung irrégulier. • Intérêt de l’amylase/lipase en période critique. • Traitement syptomatique des poussées (antalgiques et antiémétiques). • Recherche mutations des gènes de susceptibilité (PRSS1,PRSS2, SPINK1, CFTR, etc.). • Evolution imprédictible vers insuffisance pancréatique exocrine et endocrine à l’âge adulte. Eviter tabac, alcool, médic. Rosendhal J Orphanet Journal of Rare Diseases 2007 Maladie périodique • ATCDTs familiaux et ethnie • Attaques déclenchées par stress, froid, règles, infection, etc. • Fièvre (38-40°C) avec syndrome inf. répondant +/aux antithermiques et stéroides quasi constante • Troubles du transit volontiers associés (diarrhée). • Arthrites, épenchements, etc. • Mutation du gène MFV • Réponse la colchicine Soriano Autoimmunity Reviews 2012 Et si on fait des examens? • Faire le bilan pendant une poussée. • Orienté en fonction des hypothèses. • NFS, CRP, Albuminémie, bilan hépatique, lipasémie • Anti TG pour éliminer une maladie coeliaque • ECBU • Echographie abdominale et colique. • Ne pas faire tout ce qui est possible…….