Colique néphrétique. Conduite à tenir
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Colique néphrétique. Conduite à tenir
COLIQUE NEPHRETIQUE CONDUITE A TENIR K. ZAHIRI, M.G. BENGHANEM, K. HACHIM, E. FATIHI, B. RAMDANI, D. ZAID RESUME La colique néphrétique est la conséquence d’une obstruction des voies excrétrices urinaires qui peut se compliquer d’infection ou de tro u bles métab o l i q u e s secondaires à une anurie. Pour cela, elle représente une u rgence médicale ou médico-ch i ru rgi c a l e. Il fa u t d’abord calmer la douleur par des antispasmodiques et des anti-inflammatoires, puis entamer une démarche diagnostique étiologique comportant un interrogatoire minutieux et un examen clinique complet. Le bilan morphologique comportera un ASP, une UIV et une échographie rénale. Les étiologies sont dominées par la pathologie lithiasique. L’essentiel Motif de consultation part i c u l i Ë rement fréquent, la colique néphrétique constitue une urgence médicale et/ou chirurgicale. Les explorations morphologiques du rein et des voies urinaires sont d’un grand secours pour trouver la cause. INTRODUCTION La colique néphrétique est une douleur aiguë violente et paroxystique traduisant une mise en tension brutale de la voie excrétrice supérieure en amont d’un obstacle quelle qu’en soit l’étiologie. C’est une urgence thérapeutique m é d i c a l e, parfois ch i ru rgicale lorsque surviennent des complications infectieuses ou métaboliques. (voyage, effort), une période de chaleur ou une baisse des apports liquidiens. L’agitation du patient est caractéristique à la recherche, mais en vain, d’une position antalgique. D’autres signes peuvent accompagner cette douleur, tantôt u ri n a i re renforçant le diagnostic telles une pollakiurie, brûlures mictionnelles voire hémat u ri e, tantôt digestifs pouvant gêner le diagnostic tels des nausées, vomissements ou syndrome sub-occlusif. L’évolution est souvent brève ; la colique néphrétique cède en quelques minutes ou quelques heures. Parfois, elle peut persister créant un véritable état de mal néphrétique. 2 - La douleur de la colique néphrétique sera parfois moins typique Elle peut être limitée à une simple lombalgie ou à ses seules irradiations. Ailleurs, elle peut prendre des masques trompeurs imposant pour d’autres pathologies notamment des urgences ch i ru rgicales constituant des diag n o s t i c s différentiels. La présence de signes occlusifs peut faire évoquer une occlusion du grêle. Une douleur de la fosse iliaque ou du flanc droit simule une appendicite, une cholécystite aiguë ou un ulcère gastrique ou duodénal en poussée. La diffusion de la douleur peut faire penser à une pancréatite aiguë, un infarctus du myocarde ou un infarctus du mésentère. Une douleur scrotale chez un homme exige d’éliminer une torsion de testicule ou une orchi-épididymite aiguë. C’est pourquoi, il faudra rechercher et attacher une grande valeur à l’existence de signes urinaires ou d’une douleur provoquée de la fosse lombaire. DIAGNOSTIC CONDUITE A TENIR 1- La colique néphrétique est souvent typique Il s’agit d’une douleur violente, brutale et unilatérale de la fosse lombaire, irradiant vers le bas en direction de la fosse iliaque et de la racine de la cuisse. Cette douleur est spontanée ou vo l o n t i e rs provoquée par des secousses Service de Néphrologie - Hémodialyse - CHU Ibn Rochd - Casablanca Maroc. Médecine du Maghreb 2001 n°85 1- Anamnèse Elle recherche des antécédents de crises identiques, des antécédents de lithiase ou chirurgicaux. Elle recherche un facteur déclenchant (voyage, sports), des signes urinaires COLIQUE NEPHRETIQUE… telle une hématurie, une fièvre et/ou frissons. Enfin, elle recherche des antécédents familiaux. 2 - Examen physique Il apprécie l’état général sans oublier les constantes vitales et la prise de la température. La palpation recherche une douleur provoquée de la fosse lombaire avec gros rein. Les touchers pelviens systématiques re ch e rchent une masse pelvienne. 3 - Examens biologiques En urgence, le dosage de l’urée sanguine et de la créatininémie doit se faire surtout avant une urographie intraveineuse (UIV). L’examen cy t o b a c t é ri o l ogique des urines permet de rechercher une infection. La numération globulaire sanguine peut révéler, dans un contexte fébrile, une hyper leucocytose à poly nu cl é a i res témoignant d’une infection. 49 de la voie excrétrice en amont de l’obstacle qui est plus ou moins importante ou inexistante et précisera le siège et la nature de l’obstacle. c - Echographie Elle peut montrer une dilat ation des voies ex c r é t ri c e s . Celle-ci peut être absente surtout dans les premiers temps d’une colique néphrétique. Ainsi, une échographie normale n’élimine pas le diagnostic. Elle peut parfois préciser la nature de l’obstacle. 6 - Traitement Dès sa confi rm ation, la colique néphrétique ex i ge un traitement antalgique. 4 - Au terme de cette première étape * La crise est typique, l’urgence est de calmer la douleur puis à froid, entamer un bilan étiologique qui dictera la thérapeutique adaptée. * Le diagnostic est incertain, la symptomatologie étant moins typique sans signes urinaires ou avec des signes digestifs au premier plan. L’UIV en urgence, après vérification de la fonction rénale et en l’absence d’allergie aux produits iodés, affirme ou exclut la colique néphrétique. * Une fois le diagnostic posé, il faut rechercher l’existence de complication infectieuse sous la forme de fièvre avec frissons ou mécanique sous la forme d’anurie. A - Colique néphrétique non compliquée Le repos au lit est conseillé. La restriction hydrique en période douloureuse est préconisée pour éviter la surtension des voies excrétrices. Les antispasmodiques peuvent être administrés par voie intramusculaire ou intraveineuse. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être administrés par voie intramusculaire ou intraveineuse. Ils agissent en diminuant l’œdème urétéral et la synthèse de prostaglandines E2 déclenchée par l’augmentation de la pression intra-pyélique. Si la douleur n’est toujours pas contrôlée, l’usage des même produits, en perfusion, peut amener la sédation de la crise. Il est rare qu’une crise, mÍme intense, ne cède pas aux doses importantes d’analgésiques antispasmodiques. Dans ces cas, l’on pourra avoir recours aux opiacés. 5 - Examens radiologiques En cas d’échec, il ne reste plus qu’à drainer les urines. a - Cliché de l’abdomen sans préparation A lui seul, il est insuffisant. Il recherche un calcul se projetant en regard des voies excrétrices, mais les calculs ne sont pas tous radio-opaques et les coliques néphrétiques ne sont pas toutes lithiasiques. B - Colique néphrétique compliquée En cas de complications septiques, il faut dériver les urines en urgence par voie endoscopique (montée de sonde urétérale) ou par ponction percutanée (néphrostomie). Avant ces gestes, des prélèvements bactériologiques urinaires et sanguins doivent être faits et une antibiothérapie doit être démarrée. Le traitement étiologique de l’obstacle surviendra ultérieurement. En cas de coliques néphrétiques anuriques sur rein unique fonctionnel ou anatomique, le recours à l’épuration extrarénale est exceptionnel. Il faut en tout cas drainer d’urgence les urines par montée de sonde ou par néphrostomie. b - UIV Elle est réalisée en dehors des contre-indications. Elle montrera le signe pathognomonique de la colique néphrétique que représente le retard de sécrétion et d’élimination unilatérale voire une mutité rénale. D’où l’utilité des clichés retards ou tardifs. L’UIV montrera aussi une dilatation Médecine du Maghreb 2001 n°85 K. ZAHIRI, M.G. BENGHANEM, K. HACHIM, E. FATIHI, B. RAMDANI, D. ZAID 50 La douleur calmée, le traitement ultérieur se doit être étiologique. 7 - Les principales causes des coliques néphrétiques a - Intramurales Elles intéressent la lumière des voies urinaires : - Lithiase peut être inaugurée par des coliques néphrétiques dans 80 % des cas. - Migration de caillots, de séquestres papillaires après nécrose papillaire. - Tumeur bourgeonnante de la voie excrétrice est responsable d’une colique néphrétique dans 18 % des cas. b - Murales Elles correspondent à l’atteinte de la paroi urétérale : - Tumeur sténosante de l’uretère, - Sténose urétérale intrinsèque tuberculeuse ou bilharzienne, - Sténose congénitale. c - Extra-murales Il s’agit de compressions intrinsèques : - Adénopathies lombaires, - Fibrose rétro- péritonéale, - Tumeur pelvienne, - Ligature accidentelle de l’uretère. CONCLUSION Toute colique néphrétique, quelle que soit son intensité, nécessite : * un traitement symptomatique immédiat, * un bilan étiologique, orientant ultérieurement le traitement curatif. La démarche à suivre peut être différente selon qu’il s’agit de colique néphrétique non compliquée qui constitue une urgence essentiellement médicale ou de colique néphrétique compliquée d’infection ou d’anu rie qui peut être «chirurgicale». BIBLIOGRAPHIE 1 - BATAILLE P, FOURNIER A., ACHARD J.M., PETIT J., BENOIT J. Lithiase rénale. In FRIES D., DRUET P., Maladies rénales, Pa ri s : Hermann, éditeurs des sciences et des arts, 1992: 147-194. 2 - BEAUFILS M. Sémiologie rénale. Encycl. Méd. Chir., Paris, Rein-Organes génito-urinaires, 18026 C20, 21983. 3 - DUFOUR B. Colique néphrétique, orientation diagnostique et traitement d’urgence. Rev. Prat. Paris, 1993, 43, 7 : 901-903. Médecine du Maghreb 2001 n°85 4 - HURAULT B., RYCKELYNCK J. P. La place des anti-inflammatoires non stéroïdiens dans le traitement de la colique néphrétique. Néphrol. 1989, 10 : 1-3. 5 - LECHEVALIER E., DUSSOL B., BRETHEAU D. Manifestations cliniques de la lithiase urinaire. Encycl. Méd. Chir., Paris, Néphrologie-Urologie, 18-104 - A - 30,1995, 6 p. 6 - RINCE M., LEROUX-ROBERT C. Diagnostic et évolution urologique de la lithiase urinaire. Rev. Prat. Paris, 1991, 41, 21, 2043-2049.