suppurations pleurales chez l`enfant

SUPPURATIONS PLEURALES CHEZ L'ENFANT
Aspects épidémiologiques et étiologiques
L. LUKUNI MASSIKA, P. BINDA ki MUAKA, U. OMANGA
RESUME
Une étude épidémiologique et rétrospective est
réalisée chez 260 enfants souffrant d'une suppuration
pleurale. Cette pathologie atteint surtout les nourrissons sans grande différence entre les deux sexes.
Le staphylocoque est le principal germe de surinfection. L'état nutritionnel déficient et la prise en
charge médicale tardive alourdissent le pronostic vital
déjà sévère.
Mots-clefs : Enfant, suppuration pleurale, staphylocoque doré, malnutrition.
SUMMARY
In a retrospective study, the authors report different
epidemiologic and etiologic aspects of 260 cases with
suppurative pleuresy in children. This pathology is
most frequent in young children of the both sex.
Staphylococcus aureus is mainly incriminated as
infectious agent. Pronostic is more severe in infants
with malnutrition or with a late-comer therapy.
Key-words : Children, suppurative pleuresy, staphylococcus aureus, malnutrition.
INTRODUCTION
Les pneumopathies sont l'une des pathologies les plus
fréquemment rencontrées chez l'enfant en particulier dans
les pays en voie de développement (14, 17).
Elles représentent non seulement la principale cause
d'hospitalisation et de décès mais aussi 20 à 30 % de notre
consultation externe (8, 19).
Elles atteignent essentiellement le nourrisson et le jeune
enfant de moins de 5 ans d'âge (20, 21, 23).
En plus des répercussions financières et économiques
qu'elles occasionnent, les pneumopathies peuvent entraîner
à distance, des complications telles que les suppurations
pleurales susceptibles d'handicaper la santé. Dans cette
étude, nous avons analysé les différents aspects épidémiologiques et étiologiques des suppurations pleurales qui,
dans notre pays, constituent un gros problème par la
mortalité encore élevée qu'elles occasionnent.
MATERIEL ET METHODES
Notre étude rétrospective porte sur les dossiers des enfants
hospitalisés dans le Département de Pédiatrie aux
Cliniques Universitaires de Kinshasa de juin 1973 à
décembre 1982 pour une suppuration pleurale.
Nos critères de sélection ont porté essentiellement sur des
documents cliniques, biologiques, radiologiques et
parasitologiques. Ainsi, nous avons retenu 260 dossiers
avec le diagnostic, évoqué préalablement sur base
d'arguments anamnestiques, cliniques et radiologiques et
confirmé par une ponction pleurale qui a retiré une sérosité
louche ou purulente.
Ces enfants ont bénéficié d'un traitement médical, chirurgical et kinésithérapeutique. Le traitement médical associe
deux ou plusieurs antibiotiques à large spectre selon les
possibilités financières des parents et aussi du stock
pharmaceutique. Des drogues anti-inflammatoires ont
parfois été prescrits. Le traitement chirurgical comprenait :
1Les ponctions évacuatrices
2La pose des drains pleuraux en cas de pus et plus
rarement
3La décortication pleurale.
Tous les patients étaient hospitalisés en soins intensifs
pédiatriques ou chirurgicaux pour un meilleur suivi
médical, radiologique, biologique et parasitologique.
Sur le plan médical, l'enfant subit un examen complet
quotidiennement. Un cliché radiologique et des examens
hématologiques sont réalisés à un rythme hebdomadaire
tandis que les protéines sanguines ne sont contrôlées
qu'une fois mensuellement. Le liquide de ponction est examiné pour une preuve bactériologique.
Cliniques Universitaires de Kinshasa - Département de Pédiatrie B.P. 123 KINSHASA XI (Zaïre)
Médecine d'Afrique Noire : 1990, 37 (2)
L. LUKUNI MASSIKA, P. BINDA ki MUAKA, U. OMANGA
25
RESULTAT
Age et sexe
Nous avons dépouillé 260 dossiers dont l'âge des patients
varie de 1 mois à 12 ans et 9 mois. L'âge moyen se situe à
24 mois avec une concentration maximale à 14 mois. Nous
avons 128 filles pour 132 garçons (Tableau I).
Provenance des patients et rang dans la fratrie
Dans 83 % des cas, les patients nous arrivaient directement
de la maison tandis que 17 % des cas avaient transité par
une formation médicale quelconque.
En situant l'enfant dans la fratrie, nous constatons que ce
sont surtout les premiers enfants qui sont concernés dans
cette étude.
Délai entre le début de la maladie et la consultation/
diagnostic
Le délai séparant le début de la symptomatologie clinique
et la consultation et ou le diagnostic a pu être déterminé
chez 245 enfants. Nous avons constaté que ce délai est
pratiquement superposable et que dans plus de 65 % des
cas, la consultation et donc le diagnostic étaient tardifs.
Répartition saisonnière
La répartition des malades selon le mois d'hospitalisation
montre une fréquence plus marquée entre septembre et
mai. Cette période correspond, dans notre pays, à la saison
pluvieuse.
Symptomatologie clinique
La symptomatologie clinique à l'admission est résumée
dans le Tableau II. Elle est dominée par la fièvre (85 % des
cas), la toux (8,1 % des cas), la dyspnée (80 % des cas) et
le syndrome de condensation (78,5 % des cas). Huit
enfants (3 %) avaient une ausculation normale malgré un
tableau clinique de détresse respiratoire.
Paramètres biologiques
Nous avons rencontré des perturbations biologiques dans
80 % des cas. L'anémie était fréquente avec un taux
d'hémoglobine inférieure à 10 g/dl, la leucocytose était très
élevée dans au moins 73 % des cas et la formule leucocytaire était neutrophilique dans 78 % des cas.
La vitesse de sédimentation était accélérée dans 65 % des
cas avec un effondrement de l'albuminémie dans 80 % des
cas.
Médecine d'Afrique Noire : 1990, 37 (2)
Données radiologiques
Sur le plan radiologique, les lésions se rencontrent un peu
plus fréquemment à droite plutôt qu'à gauche avec une
prédilection au niveau du lobe inférieur dans les deux cas
(Tableau IIIa).
Les différents types de lésions retrouvés sont repris dans le
tableau IIIb. Ces lésions se traduisent surtout par des
opacités totales (69 % des cas) ou partielles (31 %). Parmi
les autres lésions associées, nous comptons des infiltrats
(12 % des cas), des pneumothorax (9 % des cas), la
condensation (7,5 %) et des bulles surtout en post rougeole
(3 %).
Données parasitologiques
L'étude bactériologique était réalisée sur le liquide de
ponction pleurale et l'hémoculture.
Le liquide pleural a été examiné dans 180 cas en vue de
déterminer le germe et sa sensibilité aux antibiotiques
disponibles. La culture était positive dans 112 cas (62 %).
Le staphylocoque doré est l'agent causal principal (27 %
des cas), suivi par le Pneumocoque (15 % des cas), le
Klebsiella (14 % des cas) et l'Acinetobacter (9,8 % des
cas). Les autres germes étaient plutôt rares.
Le prélèvement de l'hémoculture était moins systématique
et n'a été réalisé que dans 18 cas dont 8 montrent un
Salmonella OMB (2 cas), un Acinetobacter (2 cas) ; les
quatres autres germes sont respectivement un cas d'Enterobacter, de Citrobacter, de Serratia et de Staphylocoque
épidermidis.
Tous ces germes isolés se sont révélés sensibles à la plupart
des antibiotiques testés.
Attitude thérapeutique
Sur le plan médical, des antibiotiques à large spectre ont
été prescrits en association et en fonction de
l'antibiogramme et des disponibilités du moment. Les
drogues anti-inflammatoires ont également été utilisés
quoique plus rarement.
Le traitement chirurgical comprenait des ponctions évacuatrices itératives dans un cas, des drainages pleuraux dans
207 cas (79,6 %) et une décortication pleurale dans 3 cas.
Un traitement kinésithérapeutique a été instauré chez
8 enfants (3 %).
Evolution
L'évolution n'a pas été précisée dans 10 cas alors que chez
les restants, elle est jugée bonne dans 80 % des cas. Nous
SUPPURATIONS PLEURALES CHEZ L'ENFANT
avons déploré 44 décès (16 %) dont 28 (64 %) dans un
tableau de détresse respiratoire, 7 (15 %) par anémie et 4 (9
%) par décompensation cardiaque (Tableau IV).
COMMENTAIRES
Fréquence - Age et Sexe
Les suppurations pleurales sont une des complications à
distance des pneumopathies aiguës capables d'handicaper
la santé de toute personne (25).
Bien que des études réalisées dans des pays en voie de
développement sur la morbidité révèlent une fréquence des
pneumopathies aiguës variant entre 30 et 50 %, celle des
suppurations pleurales reste faible aux environs de 1 à 2 %
(8).
Les jeunes enfants restent les plus vulnérables, en particulier les nourrissons bien que BACULARD et coll (1)
trouvent une prédominance de la maladie chez des enfants
plus âgés. Selon la littérature, cette vulnérabilité du jeune
enfant peut s'expliquer notamment par le manque
d'anticorps spécifiques et l'existence de l'hypertrophie des
végétations adénoïdes (11, 24).
Du point de vue du sexe, notre légère prédominance
masculine dans les suppurations pleurales se retrouve dans
la littérature (2, 13, 18). Les suppurations pleurales qui
surviennent avec une fréquence plus ou moins égale dans
les deux sexes sont généralement d'origine virale surinfectée (8). La prédominance des filles dans les infections
virales pourrait s'expliquer par le fait que les filles
bénéficient plus tôt des fonctions immunitaires transmises
par le chromosome X (10).
Provenance des patients et rang dans la fratrie
Dans notre étude, 83 % des malades sont venus directement de la maison, sans avoir bénéficié d'un traitement
antibiotique quelconque, évitant ainsi l'effet de sélection
des germes. Les 17 % restants ont transité dans des
dispensaires où ils ont reçu des injections sporadiques
d'antibiotiques, en particulier la pénicilline, avec une
posologie douteuse. Cette pratique a certainement fait
disparaître des germes comme le pneumocoque, laissant le
staphylocoque se développer allègrement jusqu'à provoquer l'épanchement (1).
Nous pensons que l'inexpérience des parents dans la
puériculture joue un rôle certain dans la morbidité élevée
des suppurations pleurales chez leurs premiers enfants (6).
Cette inexpérience est aussi à la base du délai allongé entre
26
le début de la symptomatologie, la consultation/diagnostic
et une prise en charge médicale correcte (13).
Variations saisonnières
L'influence saisonnière retrouvée dans notre étude est aussi
signalée dans la littérature. A cette période de l'année,
notre climat est chaud, pluvieux et humide. Des auteurs ont
souligné le rôle du changement des facteurs météorologiques qui modifient l'atmosphère facilitant ainsi la transmission aérienne des germes (4, 11, 28).
Nous n'avons pas recherché systématiquement l'influence
de certains facteurs environnementaux dont la promiscuité
domestique, le tabagisme des parents et la source d'énergie
pour faire la cuisine.
Il est en effet bien connu que ces facteurs sont nocifs pour
l'appareil respiratoire de l'enfant (3, 14, 15, 26).
Paramètres cliniques, biologiques et radiologiques
Le tableau clinique de nos malades est superposable à celui
qui est observé ailleurs avec fièvre, toux, dyspnée, asymétrie auscultoire et douleur thoracique à la mobilisation.
Les paramètres biologiques ont mis en évidence des
enfants fragiles présentant une anémie, une carence protéique et des tests inflammatoires perturbés confirmant
ainsi une infection virale et/ou bactérienne évolutive. La
malnutrition qui perturbe les mécanismes de défense de
l ' o rganisme tant humoraux qu'à médiation cellulaire
favorise à coup sûr l'apparition des atteintes respiratoires
(9, 12).
Les lésions radiologiques les plus sévères sont retrouvées
chez des enfants déjà mal nourris. Il faut signaler la place
de choix de la rougeole dans la genèse de ces suppurations
pleurales où le staphylocoque reste le germe de surinfection (5, 7, 27). Ce staphylocoque provoque les lésions
bulleuses et heureusement, reste encore très sensible aux
antibiotiques généralement utilisés (16, 22).
Attitude thérapeutique et évolution
Outre une réanimation médicale bien menée pour corriger
les différentes carences, notre traitement s'est résumé en
trois volets : médical avec l'usage des antibiotiques et des
anti inflammatoires, chirurgical par des ponctions évacuatrices ou drainages pleuraux et enfin kinésithérapeutique
précoce (16).
Cette démarche tout à fait conforme avec la littérature a
permis de récupérer rapidement plus de 83 % des cas.
Malgré une fréquence faible des suppurations pleurales, la
Médecine d'Afrique Noire : 1990, 37 (2)
L. LUKUNI MASSIKA, P. BINDA ki MUAKA, U. OMANGA
27
mortalité dans notre série reste élevée à 16 %. Un progrès
est certainement réalisé depuis le travail de L'ISENGOMOKA et coll (8) qui trouvent une mortalité de 25 %.
L'étude de nos décès montre que la mortalité de 17 % que
nous trouvons se recrute essentiellement parmi les enfants
qui sont passés préalablement dans de petites formations
médicales peu qualifiées avec une prise en charge médicale
insuffisante. Le retard d'un traitement médical correctement
administré chez des enfants carencés a été certainement un
autre facteur de mauvais pronostic.
TABLEAU II
Symptomatologie clinique
SIGNES
Nbre de cas
%
Fièvre
221
85,0
Toux
212
81,5
Dyspnée
209
80,3
Syndrome de condensation
204
78,5
Cyanose
03
1,5
Ausculation normale
08
3,0
CONCLUSION
TABLEAU III - PARAMETRES RADIOLOGIQUES
La suppuration pleurale est une complication à distance d'une
pneumopathie aiguë. Elle se rencontre surtout chez le jeune
enfant et particulier le nourrisson avec une légère
prédominance masculine. Ces enfants ont généralement un état
nutritionnel déficient. Le staphylocoque est le germe le plus
couramment rencontré suivi, chez le grand enfant, par le
pneumocoque. Une prise en charge médicale urgente et correcte est indispensable pour assurer un pronostic vital meilleur.
TABLEAU IIIa
Localisation des lésions radiologiques
Répartition par lobe
Poumon
Nb de cas %
droit
139
(53,5)
Sup.
120
(86,5)
121
(46,5)
Sup.
102
(84,3)
Gauche
REMERCIEMENTS
Nous remercions le Citoyen MUAKA UMBA C. qui a bien
voulu dactylographier ce manuscrit que nous avons
présenté au Premier Congrès National de Pédiatrie tenu à
Kinshasa (Zaïre) du 13 au 15 juin 1988.
Bilatéral
TRANCHES D'AGE
SEXE
Masc.
Fem.
N
%
< 6 mois
11
11
22
8,5
6 - 18 mois
68
57
125
48,0
18 - 36 mois
32
38
70
27
3 - 6 ans
12
14
26
10,0
6,5
Inf.
121
(100)
TABLEAU IIIb - Types de lésions radiologiques
Opacité totale
Opacité partielle
Lésions associées
- Infiltrats
- Pneumothorax
- Condensation
- Bulles
- Adénopathies bilaires
TOTAL
Inf.
139
(100)
2
(0,7)
Lésions
TABLEAU I
Répartition des patients selon l'âge et le sexe
Moyen
122
(87,7)
Nb des cas
%
180
80
83
31
24
19
07
02
69,2
30,8
32,0
12,0
9,0
7,5
3,0
0,9
TABLEAU IV - Circonstances de décès
6 - 12 ans
09
08
17
Total
132
128
260
%
51
49
100
Médecine d'Afrique Noire : 1990, 37 (2)
100
Cause présumée
Détresse respiratoire
Anémie
Décompensation cardiaque
Septicémie
Hypoglycémie
Convulsions
Non précisée
Nb des cas
%
28
07
04
01
01
01
02
63,6
16,0
9,0
2,2
2,3
2,3
4,5
SUPPURATIONS PLEURALES CHEZ L'ENFANT
28
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