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MARSEILLE HOCKEY CLUB
FICHE D’INSCRIPTION
SAISON 2016-2017
Photo
D’identité
LICENCE N° ...................................
Nom : ...................................................
Sexe :
Né(e) le :
□ Masculin
□ Féminin
......./......../.................
Prénom : .............................................................................
Profession :.........................................................................
A : .....................................
N° département : ..............
Adresse : .....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
N° de téléphone : .......................................................................................................................................
E-mail :........................................................................................................................................................
Allergies/Asthme/Autre : ..........................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Numéro de sécurité sociale : .....................................................................................................................
Responsabilité civile (assurance habitation) :
Nom de la compagnie : ................................................... N° de contrat : ................................................
Nom du médecin traitant : ............................................ Tel :.................................................................
Renseignements obligatoires à remplir uniquement pour un licencié mineur
COORDONNEES DES PARENTS OU TUTEUR(S) RESPONSABLE(S)
Situation familiale :
□ Mariés / Concubin / Union libre □ Divorcés / Séparés
□ Veuf, veuve
PERE
MERE
Nom :.......................................................................
Nom de jeune fille :..................................................
Prénom :...................................................................
Adresse : ..................................................................
.................................................................................
.................................................................................
N° de téléphone : .....................................................
Adresse mail :...........................................................
Profession : ..............................................................
Nom : .....................................................................
Prénom : .................................................................
Adresse : .................................................................
................................................................................
................................................................................
N° de téléphone : ....................................................
Adresse mail : .........................................................
Profession : .............................................................
PERSONNES A PREVENIR EN CAS D’URGENCE
Nom - prénom : .............................................................. Tel :.................................................................
Nom - prénom : .............................................................. Tel :.................................................................
MARSEILLE HOCKEY CLUB - 12 Bd Fernand Bonnefoy - 13010 MARSEILLE
E-mail : [email protected]
Site web : www.massiliaHockey.fr
Informations inscriptions :
[email protected]
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MONTANT DE L'INSCRIPTION (Cotisation club + cotisation ligue + licence FFHG)
Catégorie
Année de naissance
Dirigeant non pratiquant
Enfant école de glace U7
Enfant école de glace U9
Enfant Catégories U7/U9
Enfant Catégories U11/U13
Enfant Catégorie U15/U17/U20
Sénior Loisirs plaisir (débutants)
Sénior Loisirs 1 ou 2
2010 et après
2008 / 2009
2008 et après
2007/2006/2005/2004
2003/2002/2001/2000/1999/1998/1997
1998 et avant
1996 et avant
MONTANT
Total*
60,00 €
Gratuit**
100,00 €*
395,00 €
425,00 €
430,00 €
310,00 €
510,00 €
Nb d'heure
/ semaine
Cocher
la case
1H
1H
2H
3H
3H
1H
1,5 à 2 H
* pour les familles, réduction de : 30 € pour le 2è licencié, 40 € pour le 3è, 50 € pour le 4è (hors école de glace)
**Tarif école de glace valable uniquement la 1ère année
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Mode de Règlement :
Montant virement (en 1 seule fois, voir bureau) : ...............................................................................................................
Montant en chèque(s) (banque, et numéro) : ......................................................................................................................
Montant en espèces (remis contre reçu) : ...........................................................................................................................
Montant total : ....................................................................................................................................................................
AUTORISATION DE TRANSPORT EN CAS D’URGENCE (rayer la mention inutile)
Je soussigné(e) .................................................................., autorise le MHC à me faire transporter - à faire transporter mon
enfant................................................................................par les pompiers dans l’hôpital le plus proche en cas d’urgence.
Fait à Marseille
le :
Signatures :
DROIT D’UTILISATION DE L'IMAGE (rayer la mention inutile)
Décharge au bénéfice de l’association Marseille Hockey Club.
L’article 9 du code civil dit : « Chacun a droit au respect de sa vie privée…. » La reproduction des traits d’une personne ne peut
se faire sans son accord.
Je soussigné(e) : ..................................................................... , responsable légal de l’enfant : ........................................................
□ Autorise
□ N’autorise pas
le Marseille Hockey Club à utiliser sur tous les outils de communication du club, des
photos ou vidéos - de mon enfant - de ma personne - prises au cours des entrainements/stages/matchs/,à ce titre gratuit, et
m’engage à ne réclamer aucun droit d’utilisation.
Fait à Marseille
le :
Signatures :
Renseignements obligatoires à remplir uniquement pour un licencié mineur
AUTORISATION DE TRANSPORT DE L’ENFANT PAR UNE TIERCE PERSONNE
Je soussigné(e) ................................................................. père/mère, autorise le Marseille Hockey Club à transporte mon enfant
......................................................................................... dans les véhicules du personnel encadrant, du club ou des parents lors
des trajets extérieurs (patinoires, piscine, gymnase, etc……).
Fait à Marseille
le :
Signatures :
IMPORTANT :
Le MHC refusera l'accès à la glace à tous licencié non à jour
de ses cotisations
Les horaires des entrainements sont susceptibles d’être
modifiés en fonction des disponibilités de la patinoire
La saison se termine fin avril 2017
Il n’y a pas d’entrainements pendant les vacances scolaires
et jours fériés
Des entrainements supplémentaires pourront être organisés
au cours des mois de mai et juin (tarifs et horaires
communiqués ultérieurement)
En signant cette fiche d’inscription vous acceptez le
règlement du club et celui de la FFHG.
Fait à Marseille le :
PIECES A FOURNIR
Fiche d'inscription entièrement remplie avec dossier
complet
Une photo d’identité (en version numérique)
Attestation de droits de la sécurité sociale
Certificat médical de moins de 3 mois mentionnant :
la date de naissance, la pratique du hockey sur glace ,
un éventuel sur classement
Dossier médical de sur-classement obligatoire pour
les enfants nés en 2000 / 2002 / 2004 / 2006 / 2008 (à
télécharger sur le site de la FFHG)
Signatures :
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