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Fiche d’inscription
Pour que votre inscription soit valide, merci de nous retourner à l’adresse suivante :
MCI sport – Agroparc Bât A – 84911 AVIGNON Cedex 9
- la fiche d’inscription (recto/verso)
- le certificat médical
- la fiche sanitaire de liaison (recto/verso)
- un chèque d’acompte de 50% du montant total à l’ordre de « OM stages »
(solde à expédier 10 jours avant le début du stage)
Informations
Nom de l’enfant :
Prénom :
Date de naissance :
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Licencié
Oui
Non
Si licencié, club :
Nom du représentant légal :
Prénom :
Adresse :
CP :
Tél :
Ville :
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Mobile :
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E-mail (facultatif) :
Inscription
Stage choisi :
Agde* 34
Avignon 84
Mende 48
*Demi-pension uniquement
Aubagne* 13
Canet-en-Roussillon 66
St-Tulle 04
Aubenas 07
Le Lavandou* 83
St-Jean-de-Maurienne 73
24/29 juillet 2006
14/19 août 2006
Période choisie :
10/15 juillet 2006
31 juillet/5 août 2006
17/22 juillet 2006
7/12 août 2006
Formule choisie :
Demi-pension : 250€
Pension complète : 350€
Date du stage : du
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/ au
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Signature du représentant légal :
Je reconnais avoir pris connaissance des conditions
d’inscription et de déroulement du stage
Conformément à la loi du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et/ou d’opposition aux données personnelles vous concernant. Pour cela il vous suffit de nous
adresser un courrier à : Olympique de Marseille, La Commanderie OM STAGES, 33, traverse de La Martine, 13012 Marseille. Notre entreprise est seule destinataire des données que
vous nous avez transmises. Du fait d’accords avec nos partenaires pour le traitement de votre demande, elles peuvent leur être transmises pour le traitement de celle-ci.
Autorisation parentale
A remplir par le représentant légal
Je soussigné(e) (père, mère, ou tuteur),
Nom :
Prénom :
Demeurant :
autorise mon fils, ma fille, à participer à toutes les activités organisées par les Stages Foot de l’Olympique de Marseille .
J’autorise la direction à prendre toutes les mesures nécessaires en cas de problème de santé, nécessitant une hospitalisation ou une intervention chirurgicale.
J’autorise la direction à utiliser à des fins professionnelles, les images (photos et films) du stage sans compensation.
J’autorise l’encadrement des stages Foot Olympique de Marseille à transporter mon (mes) enfants dans un véhicule
personnel, dans le cadre des stages.
en cas d’urgence, prévenir, Madame, Monsieur
Nom :
Prénom :
Demeurant :
Tél :
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Fait à :
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Mobile :
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le :
Signature : (précédé de la mention « lu et approuvé - bon pour autorisation »)
Attestation de natation (ou fournir diplôme)
Je soussigné(e) M, Mme ou Mlle
Nom :
Maître Nageur Sauveteur Diplômé d’état, atteste que
a effectué 50 mètres nage libre, départ plongé.
Fait à :
Signature :
le :
Certificat médical
La fiche médicale doit être remplie par le médecin traitant
Nom de l’enfant :
Date de naissance :
Prénom :
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/
Enurésie :
OUI
–
Allergies (alimentaires – médicaments) :
Taille :
Poids :
Pouls :
Tension :
Groupe sanguin :
Observations particulières (en cas de traitement médical, fournir la photocopie de l’ordonnance) :
Je soussigné(e), Docteur
Certifie que les renseignements indiqués ci-dessus sont exacts et que
l’enfant
Ne présente pas de contre indication à la pratique du football en stage.
Par ailleurs, l’enfant ne présente pas de maladies contagieuses.
Fait à :
Cachet et signature du médecin :
le :
NON