ETAT de SAVOIE - SAVOIE FEDERALE

Demande de Carte d’Identité
de l’ETAT FEDERAL de SAVOIE
en formation
http://etatdesavoie.com
Les données suivantes seront conservées par le service cartes d’identité de l’Etat Fédéral de Savoie.
Madame
Mademoiselle Monsieur
Nom :..........................................................Epouse :.....................................................
Prénom (s) :...................................................................................................................
Adresse :........................................................................................................................
Entourer la province SVP :
Chablais, Faucigny, Genevois, Maurienne, Savoie Propre, Tarentaise
Ville :............................................................. Code Postal :........................................
Sexe :  Féminin  Masculin
QSE 73100
Date de naissance : ................................
Lieu de naissance : ………………………
BP 60227
Téléphone :………………………………...
Votre mail : ………………………………..
73100 Aix les Bains
Tarif : 30 € à régler à la demande, fournir 1 photo d’identité couleur et justificatif de domicile.
Je soussigné,……………………………reconnaît les données précédentes exactes .
Pour les mineurs
signature d’un parent ou
d’une personne légalement responsable
Signature
du titulaire
(ne pas dépasser du cadre, merci)
------------------------------------------------------------------Informations dans la carte à puce (non obligatoire).
Les informations suivantes seront enregistrées dans la carte à puce en plus des informations précédentes et ne seront lisibles qu’à
partir d’un lecteur de carte approprié (utilisé dans certains pays).Ces données resteront strictement confidentielles.
Groupe sanguin :…………….
Allergies :….……………...................................................................................................................................
Contre-indications : ……………………………………………………………………………………………
Traitements : …………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………….
Autre (Asthme, Diabète, Epilepsie…) …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
Don d’organe :
 OUI
 NON
Personne à prévenir en cas de besoin. Nom :…………………………………………………………………..
Prénom…………………………..…….. Tél. ………………………… / …………………………………….
Je soussigné,………………….…………reconnaît les données précédentes exactes.
Signature