Travail de diplômeMieke

SURVEILLANCE DE LA CONSOMMATION
HOSPITALIERE D’ANTIBIOTIQUES
UNE ETUDE AU CHUV
LAUSANNE
Travail de diplôme PCI, volée 2001-2002, IRSP, Lausanne, Mieke Vansantvoet
1
Surveillance de la consommation hospitalière d’antibiotiques,
une étude au CHUV.
CHUV : Centre Hospitalier Universitaire Vaudois
1.
Choix du thème.
2.
Pourquoi surveiller la consommation des antibiotiques dans les hôpitaux ?
2.1.
2.1.1.
Enjeux liés à la consommation des antibiotiques.
Corrélation entre la consommation des antibiotiques et de la résistance
bactérienne.
2.1.1.a. Aperçu historique.
2.1.1.b. Qu’est-ce que la résistance bactérienne ?
2.1.1.c. Indices épidémiologiques du lien entre la consommation d’antibiotiques et de
la résistance bactérienne. - arguments chronologiques.
- arguments géographiques.
2.1.1.d. Mesures pour limiter la propagation de la résistance.
2.2.
Enjeux liés à la qualité des soins.
2.3.
Enjeux liés aux coûts d’acquisition et d’administration des antibiotiques.
2.4.
Que peut-on attendre d’une surveillance de la consommation hospitalière?
2.4.1. Surveillance qualitative.
2.4.2. Surveillance quantitative.
3.
Comment mesurer la consommation hospitalière des antibiotiques ?
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
Saisie globale
Uniformiser pour une substance donnée (codes ATC)
Uniformiser pour tous les antibiotiques (DDD ; PDD)
Ajuster à la population de patients ( DDD ou PDD/jxhosp )
4.
Exemple pratique.
5.
Conclusion.
6.
Annexes ( se trouvent tous dans un deuxième volume, disponible à l’I.R.S.P.)
2
1. CHOIX DU THEME.
J’ai intégré la Division Autonome de Médecine Préventive Hospitalière (DAMPH) en
décembre 2001 dans le cadre de diverses études sur l’utilisation des antibiotiques au
CHUV à Lausanne.
La division est composée de 3 médecins, 4 infirmières, 1 microbiologiste et un
laboratoire d’épidémiologie. La mission de la DAMPH est la clinique : prévention,
surveillance et contrôle des infections nosocomiales ; l’enseignement en faveur de
tous les professionnels de la santé ; la recherche : utilisation des antibiotiques, les
résistances et les épidémies nosocomiales
Comme infirmière en prévention et contrôle de l’infection, je suis amenée à relever
les données et restituer les résultats d’une surveillance qui a été mise sur pieds par
le Dr Zanetti, infectiologue de la DAMPH et par la Commission Permanente des
Médicaments du CHUV.
La prévention de la résistance anti - microbienne fait partie du programme de
prévention et contrôle de l’infection au CHUV et c’est à ce titre que je travaille comme
infirmière PCI sur ce projet.
Dans mon travail je parlerai exclusivement du problème de la résistance aux
antibiotiques et du programme de surveillance quantitative en vigueur au CHUV.
2. POURQUOI SURVEILLER LA CONSOMMATION DES ANTIBIOTIQUES DANS
LES HOPITAUX ?
Les hôpitaux consomment des quantités considérables d’antibiotiques. Ces derniers
représentent généralement environ ¼ du budget d’acquisition de médicaments pour
une pharmacie hospitalière. Par ailleurs, cette consommation tend à augmenter dans
de nombreuses institutions. Au CHUV, par exemple, la consommation des
antibiotiques n’a cessé d’augmenter depuis 1996 (voir image)
500
400
300
200
100
*DDD: Defined Daily Dose
3
2001
2000
1999
1998
1997
0
1996
DDD * / 1000 j.-pat.
Consommation d'antibiotiques
CHUV 1996-2001
Coûts/ 1000 jours pat :
1999 : 9000 CHF/ 1000 jours pat = + 2 187 230 CHF/ année
2000 : 10000 CHF/ 1000 jours pat = + 2 320 593 CHF/ année
2001 : 11000 CHF/ 1000 jours pat = + 2 793 647 CHF/ année
On peut voir trois types d’enjeux dans cette situation.
La première est la corrélation entre la consommation d’antibiotiques et de
développement, par les bactéries de résistance contre ces antibiotiques. C’est
l’aspect que je développerai de façon plus détaillée.
Un autre enjeu a trait à la qualité des soins, puisqu’il est admis qu’une partie des
antibiotiques est utilisée à mauvais escient.
Enfin, je mentionnerai brièvement l’enjeu économique lié à la consommation
d’antibiotiques.
2.1. Enjeux liés à la consommation des antibiotiques.
2.1.1. Corrélation entre la consommation des antibiotiques et la résistance
bactérienne.
2.1.1.a. Aperçu historique.
Depuis la dernière guerre mondiale, suite aux découvertes de Flemming en 1939 sur
la pénicilline, les premiers antibiotiques (sulfamides et pénicilline) sont devenus
largement disponibles. La venue des nouveaux médicaments a été perçue comme
une réelle révolution médicale. On était désormais capable de soigner et de guérir
complètement des maladies presque toujours mortelles auparavant. Cette euphorie
bien compréhensible était régulièrement entretenue par l’apparition sur le marché de
plus en plus de substances diverses tout aussi efficaces les unes que les autres. Le
dernier antibiotique totalement nouveau a être introduit sur le marché l’a été en 1985.
La résistance antibactérienne est apparue dès les premières années d’utilisation.
Depuis une vingtaine d’années, la résistance antibactérienne contre une vaste
gamme de médicaments, s’est accélérée à un rythme alarmant dans tous les pays
du monde et aussi bien dans les hôpitaux que dans la communauté.
Certains experts prédisent même le pire, avec un retour à la situation d’avant les
antibiotiques.
On observe ainsi de nos jours que des infections considérées comme banales il y a
quelques années, sont devenues complètement impossibles à traiter parce qu’aucun des
pourtant très nombreux médicaments disponibles n’est actif contre les agents infectieux
qui les causent.
4
Le développement de résistances bactériennes à des antibiotiques est directement
corrélé à la consommation de ces mêmes antibiotiques ; ces derniers contribuent
ainsi à l’émergence d’infections de plus en plus difficiles à combattre.
On craint l’apparition de défis thérapeutiques insurmontables :
Par exemple : Myobacterium tuberculosum multirésistant
Enterocoque résistant à la Vancomycine
S. Aureus résistant à la Vancomycine.
2.1.1.b. Qu’est-ce que la résistance bactérienne ?
Les bactéries s’avèrent d’une adaptabilité et d’une « débrouillardise » remarquables
dans leur capacité de résister à une vaste gamme d’antimicrobiens.
Les mécanismes de résistance antimicrobienne les plus couramment admis se
classent dans l’une des catégories suivantes :
- modification du site d’action de l’antimicrobien
- inactivation enzymatique de l’antimicrobien
- diminution de la perméabilité de l’enveloppe microbienne
- augmentation du transport actif de l’antimicrobien hors de la bactérie.
La résistance aux antimicrobiens est encodée génétiquement, soit de manière stable
dans le chromosome bactérien, soit par des unités chromosomiques
supplémentaires et mobiles, appelées plasmides, capables de se déplacer d’un type
de bactérie à l’autre. Cette transmission peut se produire de plusieurs façons :
- entre les bactéries de la même espèce et du même genre
- entre les bactéries d’espèces et de genres variés.
On peut démontrer expérimentalement que ces mécanismes sont favorisés par la
pression de sélection exercée par les traitements antibiotiques. L’exposition répétitive
d’une bactérie aux antibiotiques augmente la pression sur cette bactérie, qui par la
suite devient résistante. L’utilisation des antibiotiques pour l’élevage contribue à cette
pression de sélection.
Il semble que l’acquisition de la résistance antimicrobienne ne soit pas reliée à
l’augmentation de la virulence bactérienne.
2.1.1.c. Indices épidémiologiques du lien entre la consommation d’antibiotiques et la
résistance bactérienne.
Nous avons vu que la pression de sélection exercée par les antibiotiques à des
doses biologique est prouvée.
Ses effets sont révélés par des arguments épidémiologiques :
5
-
arguments chronologiques
arguments géographiques
- arguments chronologiques :
xx
Il est démontré qu’un individu ayant suivi un traitement au antibiotique a un risque
augmenté d’être colonisé ou infecté avec une souche de bactéries résistantes.
xx
xx
xx
Exposition
aux
antibiotiques
xx
xx
Souches
résistantes
dominantes
Rares souches
résistantes
Par exemple : Chez les enfants récemment traités par antibiotiques, la colonisation
par pneumocoque résistant à la pénicilline, est 4 à 6 fois plus fréquente.
Les enfants atteints d’une infection invasive avec pneumocoque résistant à la
pénicilline ont plus souvent reçu des antibiotiques que les enfants avec
pneumocoque sensible.
Il y a des fluctuations de la consommation dans la population et par la même
occasion des fluctuations de la résistance antimicrobienne.
6
Malheureusement on remarque la même corrélation de ces fluctuations dans le
milieu hospitalier.
source : LOPEZ-LOZANO, J-M. et al. (2000)
L’image nous montre clairement que la courbe (en gras) de l’utilisation des
antibiotiques, ici la Ceftizidime, est étroitement liée au développement de la
résistance bactérienne.
7
- arguments géographiques :
La prévalence de la résistance dans divers milieux est en fonction des antibiotiques
consommés dans ces lieux. Ainsi elle est plus élevée dans les soins intensifs que
dans les autres services de soins aigus. La résistance est également plus élevée
dans les hôpitaux universitaires de soins tertiaires que dans les hôpitaux
communautaires.
Par exemple, une étude aux USA, comparant huit services de soins intensifs, nous
démontre que l’utilisation de la Ceftazidime et l’augmentation de la résistance
bactérienne sont correlées.
Corrélation résistance - consommation à l’hôpital
Exemple de la ceftazidime
Monnet et al, ICARE project, Inf Contr Hosp Epidemiol 1998
source : Monnet, D. et al (1998)
Des exemples similaires existent dans la communauté. Ces images nous montrent la
grosse variation de la résistance du Pneumocoque à la Pénicilline en Europe. Or on
constate que cette variabilité est directement corrélée avec la quantité des Bêtalactamases consommés dans les pays considérés.
8
Pneumocoques résistant à la pénicilline en
Europe
Bronzdwaer, Emerg Inf Dis 2002
Ces images nous montrent que l’utilisation irréfléchie et sans restrictions, des
antibiotiques, dans certains pays européens est en corrélation avec l’augmentation
alarmante de la résistance.
L’échelle verticale est une expression de la prévalence des résistances selon un
logarithme naturel de manière à pouvoir exprimer les résistances dans une mesure
utilisable
9
Source : Bronzwaer,S. et al. (2002) ( NL : Netherlands ; DE : Denmark ; SE :
Sweden ; FI : Finland ; UK : United Kingdom ; IE : Ireland ; BE : Belgium ; IT : Italie ;
LU : Luxemburg ; PT : Portugal ;ES : Espagne).
Il n’y a pas de comparaison disponible en ce qui concerne la Suisse.
2.1.1. d. Mesures pour limiter la propagation de la résistance.
Il est donc impératif que le monde médical, et également les politiques, prennent des
mesures pour palier ce problème mondial, qui prend la proportion d’une réelle
menace.
-
Limiter le traitement antimicrobien aux situations où les indications sont claires
et l’administrer pendant la durée efficace la plus courte. Eviter de prescrire des
antibiotiques contre les infections respiratoires virales. Sensibiliser la
population par les médias
-
Traiter les infections documentées selon la posologie et la durée convenue et
à l’aide de l’antimicrobien recommandé au spectre le plus réduit possible
-
N’administrer de traitement prophylactique que si c’est indiqué et pas plus
longtemps que la période recommandée
-
Limiter les indications et la durée de l’antibiothérapie empirique. Le traitement
d’antibiotique s’appui dans ce cas que sur l’expérience et n’est pas la suite
d’un résultat de recherche microbiologique avec l’antibiogramme comme
support.
10
-
Promouvoir la vaccination des personnes à risques, afin de prévenir les
infections bactériennes au potentiel de résistance antimicrobienne élevé.
(p ex : H. Influenzae type b, S.Pneumoniae)
-
Restreindre l’utilisation des antimicrobiens qui constituent la seule option
contre des infections bactériennes résistantes.
P ex : on devrait réserver l’usage de la Vancomycine en milieu hospitalier aux
situations où aucune autre option n’est possible
-
Prendre des mesures d’hygiène particulièrement dans les hôpitaux, afin de
réduire au maximum le risque de transmission
-
Sensibiliser les médecins à suivre des programmes de contrôle des
antibiotiques
-
Documenter les infections graves avec des cultures et réagir au profil de
sensibilité remis par le laboratoire de microbiologie
-
Prendre les mesures politiques, en acceptant des lois et contrôles plus
restrictifs, concernant l’utilisation des antibiotiques dans l’agriculture et
l’élevage des animaux
Grâce à une collaboration étroite entre cliniciens, microbiologistes et responsables
de la prévention des infections, il est possible de réduire le risque de la résistance
antimicrobienne.
Ici les programmes de surveillance de la consommation ont un rôle très important à
jouer. De surcroît, la restitution des données de consommation aux utilisateurs
constitue une première intervention pour réduire la part évitable des prescriptions
abusives.
Source : RICHARD, A. GARIBALDI, MD., BURKE, J. (1991).
2.2. Enjeux liés à la qualité des soins.
Les observations relèvent généralement qu’une partie de l’utilisation des
antibiotiques est inappropriée.
Il y a donc également un enjeu au niveau de la qualité des soins, qui peut se
manifester par une efficacité thérapeutique insuffisante si l’utilisation n’est pas
optimale, ou par un risque d’effets secundaires évitables en cas d’utilisation
injustifiée.
L’élaboration et l’application de recommandations pratiques jouent ici un rôle crucial.
Je ne vais pas développer ce vaste chapitre dans mon travail car cela vaudrait la
peine d’y consacrer un travail en soi.
2.3. Enjeux liés aux coûts d’acquisition et d’administration des antibiotiques.
Dans le budget de la santé publique communautaire, la fréquence des prescriptions
d’antibiotiques, pèse très lourd. Souvent les antibiotiques sont prescrits trop vite,
pendant trop longtemps ou inutilement.
11
A l’hôpital c’est le recours à des antibiotiques plus onéreux, par prudence, qui fait
chaque année augmenter le coût de l’hospitalisation.
La solution de ce problème passe par l’application de recommandations pratiques
comme des restrictions sur les antibiotiques les plus chers et le passage à la voie
orale dès que possible.
On peut appliquer une restriction par la mise sur liste d’un antibiotique et en exigeant
l’avis d’un spécialiste pour sa prescription. Il est également possible de donner l’ordre
d’arrêter automatiquement, sur la base d’un protocol, une antibiothérapie pour en
limiter la durée.
Une meilleure gestion du stock dans les pharmacies diminue aussi efficacement le
gaspillage.
La voie intraveineuse n’apportant pas un meilleur effet thérapeutique pour certains
antibiotiques, elle ne devrait être réservée qu’aux cas où la résorption digestive est
altérée.
En appliquant ce principe on peut diminuer le personnel impliqué, la durée
d’hospitalisation dans certaines unités spécialisées, le séjour hospitalier et le coût
pour l’hôpital.
2.4. Que peut-on attendre d’une surveillance de la consommation hospitalière?
L’utilisation des antibiotiques ne concerne pas seulement le contrôle de l’infection et
de la qualité mais également les départements des finances, le labo de microbiologie
et la pharmacie.
Dans un hôpital, un programme de surveillance mené par les infectiologues, la
pharmacie, le laboratoire de microbiologie, le comité de qualité et le département
financier peut avoir un impact significatif sur l’utilisation des antibiotiques par les
cliniciens, la diminution de la résistance aux antibiotiques, la qualité des soins et les
dépenses.
2.4.1. Surveillance qualitative.
Le but de chaque clinicien est de traiter ou de prévenir une infection avec la dose
appropriée de l’antibiotique, le plus efficace, le moins toxique et le moins cher
pendant la durée optimale qui garantit la guérison avec succès.
La surveillance qualitative permet d’évaluer les pratiques par rapport aux
recommandations de la pharmacie et des spécialistes, son efficacité et son impact
sur la résistance.
Par exemple : la surveillance de la prophylaxie chirurgicale :
- timing de l’administration
- des intervalles entre les doses
- de la dose per – opératoire en cas d’intervention prolongée
- de la durée totale de l’antibiothérapie
La surveillance de ces paramètres permet d’identifier des actions visant à améliorer
la qualité. Par ailleurs, pour arriver à un consensus et réduire les variations de la
pratique, le choix de la prophylaxie devrait être fait par un groupe d’experts qui inclut
un membre de l’équipe du contrôle d’antibiotiques.
12
Dans tous les domaines d’utilisation, la surveillance peut ainsi donner différents types
d’information sur la qualité et l’efficacité du traitement antibiotique. Selon le niveau
d’automatisation à disposition, les protocoles de surveillance peuvent en outre
inclure des contrôles d’effets secondaires, ou d’adaptation posologique en cas
d’insuffisance rénale ou hépatique.
Dans certains hôpitaux, le médecin doit indiquer pourquoi il prescrit tel antibiotique,
son indication thérapeutique, prophylactique ou empirique, puis cela est évalué par
l’équipe de surveillance.
La surveillance qualitative permet d’identifier des situations où des médicaments
moins chers peuvent être utilisés, où l’on peut remplacer la thérapie parentérale par
une administration orale, où de multiples médicaments peuvent être remplacés par
un seul et plusieurs doses par une dose unique.
Il est possible de découvrir les habitudes d’un médecin ou d’un groupe de médecins.
Des audits détaillés au niveau du patient, du personnel médical et paramédical
peuvent nous apprendre beaucoup sur la qualité des soins
Ceci implique des moyens importants et la volonté de s’améliorer en s’occupant en
conséquence de l’enseignement qui s’impose.
Dans ce travail je ne développerai pas d’avantage la surveillance qualitative mais je
me concentrerai sur la surveillance quantitative.
2.4.2. Surveillance quantitative.
Chaque hôpital a la possibilité de créer une « data base ».
La pharmacie est une source d’information très importante à cet égard. Les
tendances d’usage et les prescriptions par service y sont très vite remarquées.
Différentes informations peuvent être obtenues selon le type de données disponibles
par la pharmacie. Ainsi, lorsque des relevés informatisés des prescriptions existent,
jusqu’au niveau du patient, on peut reconnaître les schémas de traitements
inappropriés, trop long, trop chers ou inefficaces.
En revanche, de nombreux hôpitaux ne disposent que de données globales de
médicaments par service. C’est encore le cas au CHUV, bien que cet aspect soit
actuellement en évolution.
Je développerai ci-dessous comment des renseignements utiles peuvent néanmoins
être obtenus dans le contexte de notre institution.
Le laboratoire de microbiologie s’occupe du développement de tests pour le diagnostic
rapide de la résistance de manière à prendre des mesures afin d’éviter la dissémination
de microbes résistants. Un rendu sélectif de l’antibiogramme permet de restreindre
l’utilisation sauvage des antibiotiques, dit « de réserve », qui sont la seule option contre
des infections bactériennes résistantes. Enfin, cette surveillance des antibiogrammes des
pathogènes isolés peut aussi être corrélée avec les données de consommation
d’antibiotiques
13
3. COMMENT MESURER LA CONSOMMATION HOSPITALIERE DES
ANTIBIOTIQUES ?
3.1. Saisie globale.
Un antibiotique peut être utilisé sous plusieurs formes. La voie d’administration et le
dosage utilitaire varient selon le but thérapeutique recherché, l’age et le poids du
patient, ainsi que la tolérance et de la résorption digestive.
Par exemple pour l’Augmentine.
Augmentine : J01CR02 : Amoxicilline avec inhibiteur des bêtalactamases
Voie d’administration
Per os
Per os
Per os
IV
IV
IV
IV
IV
Per os
Dosage
Unité de distribution
312.50 mg
375 mg
625 mg
550 mg
1100 mg
1200 mg
2200 mg
2200 mg
31.20 mg/ml
20 sachets
20 comprimés
20 comprimés
10 fio sec
1 fio sec
5 fio sec
1 fio sec
5 fio sec
1 suspension
Le problème est que les statistiques de la pharmacie ne sont souvent disponibles
qu’en unités de distribution. Il faut donc uniformiser le saisi pour une substance
donnée, puis assembler diverses substances dans une statistique commune.
Pour encourager la récolte systématique des données des médicaments et leur
utilisation et pour rendre accessible à tous, les sources et les statistiques de leur
utilisation, l’Organisation Mondiale de la Santé, a crée dans les années 60 un centre
de méthodologie pour les statistiques des médicaments (le WHO Collaborating
Centre for Drug Statistics Methodology).
Le système ATC/DDD sert comme outil de recherche dans le but de mesurer et de
rationaliser la consommation des médicaments, dans ce cas des antibiotiques.
Le système ATC/DDD a été utilisé pour la première fois en 1976.
On utilise le système ATC/DDD comme standard international.
3.2. Uniformiser pour une substance donnée.
14
Le système de classification ATC
L’abréviation ATC provient de Anatomical Therapeutic Chemical, il s’agit de la
classification anatomique de l’EPhMRA(European Pharmaceutical Market Research
Association) et de l’IPMRG(International Pharmaceutical Market Research
Group),modifiée et élargie par le Nordic council on Medicines et, plus tard, en
collaboration avec l’OMS. Leur but a été d’élaborer un système de classification
standard des principes actifs afin de permettre des comparaisons au niveau
international.
La classification ATC est un système alphanumérique comprenant 5 degrés :
1er degré Groupe anatomique principal (14 groupes)
2ème degré Groupe thérapeutique principal
3ème degré Sous-groupe pharmacologique-thérapeutique
4ème degré Sous-groupe pharmacologique- thérapeutique-chimique
5ème degré Principe actif chimique
Exemple : Augmentine J01CR02
J
01
Anti-infectieux systémiques
Antibactériens systémiques
C
Antibiotiques de type bêtalactame, pénicillines
R
Compositions de pénicillines et/ou inhibiteurs de bêtalactamases
02 Amoxicilline
Les substances sont classifiées selon leur indication principale. Elles peuvent donc
être représentées par plusieurs codes ATC lorsqu’il existe deux ou plusieurs
indications de même importance, lorsque la substance est utilisée à différentes
posologies ou lorsqu’il existe plusieurs modes d’administration.
On retrouve ici par exemple, l’acide acétylsalicylique en tant que mono substance
sous les codes ATC : B01AC06 Inhibiteurs de l’agrégation plaquettaire ;
N02BA01 Analgésiques/ Antipyrétiques.
Toutefois, ce problème n’affecte pas les anti- infectieux systémiques.
3.3. Uniformiser la mesure pour tous les antibiotiques.
Defined Daily Dose: DDD – Prescribed Daily Dose: PDD
Le DDD est une unité conventionnelle qui reflète la dose quotidienne moyenne
d’entretien généralement admise pour un adulte
Un DDD est seulement accordé à un médicament qui a un code ATC.
Le nombre de DDD est donc une approximation du nombre de jours de traitement.
Ils permettent une estimation de la consommation des médicaments.
Leur principal avantage est de rendre possible une comparaison au cours du temps
et entre différentes institutions.
15
Leur inconvénient est qu’ils reflètent parfois mal l’utilisation d’un médicament donné
dans un contexte particulier.
Par exemple, il n’existe qu’une valeur de DDD pour les substances qui peuvent être
administrées par voie orale ou intraveineuse, même si les posologies diffèrent entre
les deux utilisations. Dans ce cas, la valeur du DDD est plus proche de la posologie
quotidienne par voie orale. De plus, pour les médicaments qui peuvent être utilisés à
diverses posologies, le DDD convenu peut ne pas refléter les habitudes locales.
Ainsi, lorsque le but est une mesure au sein d’une institution, plus qu’une
comparaison entre institutions, on peut remplacer certains DDD par des valeurs plus
proche de l’utilisation locale, et différente selon leur voie d’administration.
On parle alors de PDD : Prescribed Daily Dose.
Dans l’étude, on a utilisé les DDD lorsqu’ils reflétaient les pratiques au CHUV, mais
on les a remplacés par les PDD pour les antibiotiques utilisés à des posologies
différentes du standard DDD.
Par exemple pour l’Augmentine.
Augmentine : J01CR02 : Amoxicilline avec inhibiteur des bêtalactamases
Amoxicylline iv. : DDD 4.8
Amoxicylline po : DDD 1.88 ; PDD 4.8
Voir annexe : liste comparative DDD.
3.4. Ajuster la mesure à la population de patients.
Dans le but d’ajuster la consommation des antibiotiques à la taille d’un groupe, dans
le cas du CHUV à l’activité d’un service d’hospitalisation, on exprime la
consommation en DDD/1000 Jours d’hospitalisation.
Ceci donne une estimation de la proportion des patients sous un traitement
d’antibiotiques.
Par exemple 10 DDD /1000 jours hospitalisation suggèrent que 1% des patients ont
un traitement d’antibiotiques.
Les avantages et les limites de la méthode ATC/DDD doivent être clairs pour les
utilisateurs. Avant de comparer des études, entre hôpitaux et pays différents, il
est important de connaître leurs références ATC/DDD, car ceux-ci sont
régulièrement adaptés.
16
4. EXEMPLE PRATIQUE.
Surveillance de consommation en antibiotiques qui prend ses sources dans la base
de données de la pharmacie centrale du CHUV. Cette base de données existe
depuis 1993.
Un des buts de cette surveillance est d’établir un compte-rendu annuel de la
consommation d’antibiotiques, comparé aux deux années précédentes, à l’intention
des chefs de service de l’hôpital.
4.1. Saisie globale.
Pour avoir une vision globale de la consommation des antibiotiques par service,
on va faire des requêtes dans la base de données.
Tables utilisées pour les requêtes.
- Antibiotiques avec ajustement des DDD utilisés.
- ATC codes.
- Comptabilité :
par année, mois, client, médicament, quantité, valeur de coût.
- Liste des clients :
nom, code de service, code de structure, code unité gestionnaire.
- Liste de produits :
médicament, nom médicament, emballage, volume, dose, voie, prix public,
prix pharmacie, prix gros.
- Injections : voies, injectable, non – injectable.
Dans mon exemple je parle d’un service d’hospitalisation réellement existant au
CHUV, qui restera anonyme pour une question de confidentialité.
Chaque chef de service reçoit une lettre, accompagnant le compte rendu, signée par
le médecin responsable de la DAMPH et l’invitant à faire les démarches qui
s’imposent. Il est entièrement libre d’ignorer ou de donner suite à cette démarche.
17
Le premier graphique nous montre la consommation totale des antibiotiques
exprimée en DDD*/1000 jours d’hospitalisation et la proportion des substances
administrées sous forme injectable et non - injectable.
450
400
DDD/1000 Jours Hosp
350
300
250
Total
63%
200
150
Injec
100
51%
55%
Non
inject.
45%
37%
49%
50
0
1999
2000
18
2001
Consommation d’antibiotiques à très large spectre d’activité (Ciproxine i.v.,
Fortam, Maxipime, Meronem, Tazobac, Tienam) en proportion de la consommation
sous forme injectable .
300
DDD/1000 Jours Hosp
250
200
150
100
Total
inject.
Large spectre
50
34%
38%
36%
0
1999
2000
2001
Commentaire : Consommation en augmentation régulière (+39% par rapport à
1999.) Proportion des injectables en augmentation. Touche aussi bien les
antibiotiques à large spectre que les autres.
Commentaire : L’augmentation de votre consommation s’observe avec la plupart des
substances utilisées, notamment les antibiotiques à large spectre et surtout le
Meronem. Cela traduit-il un changement de votre casuistique ?
19
Détail de la consommation et des dépenses.
Consommation
450
400
13%
DDD/1000 Jours Hosp
350
300
13%
250
11%
7%
8%
200
16%
11%
6%
30%
150
30%
32%
100
33%
50
36%
27%
1999
2000
0
Augmentin
Tavanic
Ciproxine
Meronem
Noroxin
Maxipime
Zinacef/Zinat
Tazobac
2001
Floxapen
Rocéphine
Vancomycine
Autres
Dépenses
9000
8000
9%
7000
CHF/1000 Jours Hosp
14%
6000
7%
11%
5000
7%
8%
4000
10%
6%
11%
3000
12%
12%
2000
17%
1000
41%
12%
16%
32%
27%
0
1999
2000
20
2001
Tienam
Répartition IV/PO des antibiotiques pouvant être administrés selon les deux
modes. La voie IV n’apportant pas un meilleur effet thérapeutique pour ces
antibiotiques, elle devrait être réservée aux cas où la résorption digestive est
altérée.
100%
90%
80%
70%
60%
per os
50%
i.v.
40%
30%
20%
10%
0%
1999
2000
Ciproxine
2001
1999
2000
Klacid
2001
1999
2000
2001
Tavanic
Commentaire : La proportion de Ciproxine administrée par voie i.v. est élevée
(40-45%). Il convient de rappeler que, selon les recommandations de la Commission
Permanente des Médicaments, la forme i.v., très coûteuse, ne devrait être utilisée
que lorsque la résorption digestive n’est pas assurée ET qu’il n’y a pas d’alternative
thérapeutique.
21
Biais dans l’interprétation de ce compte rendu.
La liste des clients ne correspond pas forcement à la réalité.
Par exemple : dans le service d’hospitalisation de la neurologie sont aussi
hospitalisés des patients de médecine interne. Ceci est également le cas en urologie.
Le client, dénommé ORL, accueille le service de court séjour d’oncologie,UTOH,
avec des patients provenant des services diversifiés.
Ces patients de diverses provenances puisent leurs médicaments dans la même
pharmacie d’unité, qui a un seul budget et est connu à la pharmacie centrale sous le
même nom client.
Il faut donc lire les données avec un regard averti, car les patients de médecine,
hospitalisés en neurologie et en urologie, peuvent peser lourd dans le budget des
anti-infectieux.
Les services pour lesquels se pose ce genre de problème ne font généralement pas
l’objet d’un compte-rendu.
Le nom d’un client peut changer.
Pour des raisons de réorganisation interne et de réadaptation de budgétaire d’un
service, le nom du client peut être changé dans la base de données. Ce qui implique
également une adaptation dans les requêtes.
Ceci a été le cas pour le service de médecine interne, dont faisait partie l’unité
d’hospitalisation des maladies infectieuses. Précédemment dénommé comme client,
DDK, il est dénommé depuis deux ans comme client MIN.
Comme déjà annoncé dans le chapitre sur les DDD, certains DDD ont été adaptés.
Dans l’étude, on a utilisé les DDD lorsqu’ils reflétaient les pratiques au CHUV, mais
on les a remplacés par les PDD pour les antibiotiques utilisés à des posologies
différentes du standard DDD.
Il y a des changements dans les bases administratives de hôpital. Ceux -ci
fournissent les données d’occupation de l’hôpital. Récemment ces bases ont été
améliorées et actualisées. Pour être crédible il faut récolter les données sur des
bases homogènes.
L’ajustement à l’activité des services
Une difficulté réside dans le fait que la mesure de la consommation d’antibiotiques
dans un service doit être ajusté à sa casuistique. A ce jour, le seul paramètre de
pondération utilisé dans ce but est l’occupation du service en question, et ne rend
pas compte des possibles changements du case- mix.
Il est donc utile d’investiguer le recours à un indicateur de la « charge infectieuse »
d’un service comme facteur de pondération de sa consommation en antibiotiques.
On peut pour cela utiliser les données du Projet Recherche Nursing, PRN infirmier,
ou les codes diagnostiques utilisés par les médecins.
Il est donc impératif de tenir compte de ces biais pour interpréter les statistiques.
22
5.CONCLUSION.
Bien qu’il reste encore énormément à faire pour sensibiliser tous les médecins
prescripteurs d’antibiotiques, la nécessité d’une surveillance qualitative et
quantitavive des traitements avec les antibiotiques est largement prouvée.
L’étude quantitative menée dans notre institution par le Docteur Zanetti et par la
pharmacie permet de rendre les chefs de services attentifs à leurs habitudes de
prescrire les antibiotiques. Recevoir en graphique un rapport détaillé de sa propre
consommation fait réfléchir certains médecins. Les questions qu’on se pose les fait
réagir et un dialogue s’installe progressivement avec certains entre eux.
On aimerait aussi pouvoir investiguer plus en détail la qualité des soins propres aux
traitements avec les antibiotiques. Cela se fera peut-être dans un proche avenir. A ce
moment mon rôle d’infirmière deviendra donc plus concret sur le terrain.
Dans le cadre de cette étude quantitative mon rôle d’infirmière en PCI se limite pour
le moment à une recherche informatique.
J’utilise tous ce que j’ai appris pendant les cours pour pouvoir comprendre et
interpréter les données récoltées. Plus tard en développant mes connaissances il y
aura une part d’analyse.
J’ai surtout appris à utiliser les programmes informatiques suivantes : word, excel et
acces. Je commence à développer une certaine rigeur dans mes recherches et
surtout je découvre l’autre côté de la médecine, celui de la recherche et cela me
plaît.
Dans le cadre d’autres études je fais la récolte des données dans les services de
soins. Je n’ai plus du tout de contact avec les malades et je le regrette.
Par rapport aux soignants de ces services je suis surtout demandeur d’information.
Je les informe de mes activités, de leur but et de leur nécessité et cela les intéresse
malgré la surcharge de travail.
J’essaie donc d’avoir des excellents contacts avec eux et surtout je m’arrange pour
déranger le moins possible.
Cela demande de ma part beaucoup de souplesse et de disponibilité pour expliquer
le but des études et le but de certaines récoltes de données.
Cela se passe très bien et je trouve mes collègues très disponibles et accueillantes.
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