Pre-Authorized Credit Card Payment Plan Request
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Pre-Authorized Credit Card Payment Plan Request
Pre-Authorized Credit Card Payment Plan Request Form Demande de Prélèvements Bancaires par Carte de crédit CUSTOMER INFORMATION / COMPANY NAME / NOM DE LA COMPAGNIE ACCOUNT NO. / NO. DE COMPTE CONTACT / PERSONNE-RESSOURCE ADDRESS/ ADRESSE POSTAL CODE / CODE POSTAL TELEPHONE NO. / TÉLÉPHONE FAX NO. / TÉLÉCOPIEUR CREDIT CARD INFORMATION / INFORMATION CARTE DE CREDIT Visa MasterCard CREDIT CARD NUMBER /NUMERO DE LA CARTE DU CREDIT EXPIRY DATE/ DATE D’EXPIRATION CARD HOLDER NAME/NOM DU TITULAIRE DE LA CARTE I hereby certify that all information on this form is true and authorize ICS Courier to automatically charge the credit card above in the amount outstanding on the ICS Courier invoice on its due date. Je certifie que l'information contenue dans ce formulaire est exacte. J’autorise ICS Courrier à faire des prélèvements bancaires automatique afin d’effectuer les paiements facturer a mon compte a la date d’échéance. CARD HOLDER SIGNATURE/ NOM DU TITULAIRE DE LA CARTE Date We will automatically charge your credit card with the amount outstanding on the invoice due date. Please ensure that you contact ICS Courier should there be any changes to your credit card information prior to your invoice due date. Nous vous chargerons automatiquement sur votre compte par carte de crédit pour le montant total de la facture à la date d’échéance. We will automatically chargeICS your credit card amount outstanding invoice due date. Veuillez contacter Courrier avecwith tousthe changements pertinentesonà the propos de votre carte de crédit avant la date d’échéance de votre facture. Please ensure that you contact ICS Courier should there be mail any changes to & your credit information prior Please /fax/ scan email the card completed the form to:to your invoice due date. Nous vous chargerons automatiquement sur votre compte par retourner carte de crédit pour le montant totalou de télécopieur la facture à :la date d’échéance. SVP veuillez ce formulaire par courriel Veuillez contacter ICS Courrier avec tous changements à propos de votre carte de avant la date d’échéance de votre facture. ICSpertinentes Billing Department/Département de crédit la Facturation Please mail /fax/ scan & email the completed the form to: 300 Talbot Street West, Aylmer, Ontario N5H 1K2 SVP veuillez retourner ce formulaire par courriel ou télécopieur : Or/ Ou ICS Billing Department/Département de la Facturation Fax Number/Numéro de télécopieur #: 1-866-613-7559 300 Talbot Street West, Aylmer, Ontario N5H 1K2 Or/Ou Or/ Ou Email/Courriel: [email protected] Fax Number/Numéro de télécopieur #: 1-866-613-7559 Or/Ou Email/Courriel: [email protected]