FORMULAIRE D`INSCRIPTION POUR LA LICENCE F.F.E.

FORMULAIRE D’INSCRIPTION
POUR LA LICENCE F.F.E.
La licence est valable pour toute l’année en cours.
Nous vous proposons de souscrire votre licence F.F.E. par notre intermédiaire.
Comment Faire ?
Il suffit de remplir ce document et de nous le retourner accompagné de votre chèque à
l’ordre des Paddocks du Mont Blanc à l’adresse suivante :
Les Paddocks du Mont Blanc
186, chemin de Colloté
74440 Mieussy
Votre licence sera effective le jour de l’enregistrement de votre document. Vous
recevrez ensuite votre licence dès son édition par la FFE.
Nom
Prénom
Sexe H
F
Nationalité
Date de Naissance
Adresse
Code postal
Localité
Portable
Tél dom
E Mail
S’il s’agit d’un renouvellement, indiquez votre ancien n° de licence :
Attention de bien indiquez votre dernier n°, sinon toutes les informations inscrites sur
votre licence n’apparaîtront plus.
Tarif des licences : 36 € pour les adultes et 25 € pour les juniors (moins de 18 ans -1993
et après)
Ci-joint mon règlement de
Signature :
€ (à l’ordre des Paddocks du Mont Blanc).
Date :
Si vous êtes propriétaire d’un cheval, nous vous conseillons vivement de souscrire en
plus l’assurance RCPE (Responsabilité Civile de Propriétaire d’Equidé), prix 28 € puis 19 €
pour les suivants.
Dans ce cas indiquez ici le nom et le numéro SIRE de chaque équidé concerné :
Equidé 1 :
Equidé 2 :
Equidé 3 :
NOM
NOM
NOM
SIRE
SIRE
SIRE
Les paddocks du Mont Blanc – Colloté – 74440 Mieussy – 06 10 41 28 48 – [email protected]