Insuffisance rénale chronique ou aiguë.

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Epidémiologie clinique de
l’insuffisance rénale féline
Thierry Francey, DVM, Dipl. ACVIM
Ariane Schweighauser, DVM
Médecine Interne des Petits Animaux,
Département de Médecine Vétérinaire Clinique,
Faculté Vetsuisse, Université de Berne, Suisse
Médecine Interne des Petits Animaux,
Département de Médecine Vétérinaire Clinique,
Faculté Vetsuisse, Université de Berne, Suisse
Thierry Francey est diplômé de l’Université de Berne
(Suisse) en 1988 et effectue une résidence en Médecine
Interne des Petits Animaux dans un programme
commun à l’Université de Berne et à l’Université de
l’Etat de Louisiane. De 2000 à 2005, il se spécialise en
Médecine Rénale et Hémodialyse et est Maître de
Conférences en Médecine Interne à l’Université de
Californie de Davis. Depuis 2005, il est Professeur
Assistant de Médecine Interne à l’Université de Berne, et
ses principaux domaines d’intérêt sont la néphrologie et
les thérapies de substitution rénale.
Ariane Schweighauser est diplômée de l’Université de
Berne (Suisse) en 1997. Elle effectue un Internat
(2001-2002) et une Résidence en Médecine Interne des
Petits Animaux (2002 à 2005) dans ce même
établissement en collaboration avec l’Université de
l’Etat de Louisiane. Depuis 2005, elle est Chargée de
Clinique, et se spécialise également depuis 2007 en
Néphrologie et Hémodialyse chez les Petits Animaux à
l’Université de Berne.
POINTS CLÉS
± L’insuffisance rénale est fréquente chez le chat et elle
regroupe l’insuffisance rénale aiguë (IRA), l’insuffisance
rénale chronique (IRC) et les formes mixtes.
± L’insuffisance rénale aiguë est souvent provoquée par une
infection bactérienne (pyélonéphrite), mais peut également
être la conséquence d’une toxicose, d’une lésion ischémique
ou d’une infiltration tumorale.
± La détection précoce de l’insuffisance rénale et le choix des
examens diagnostiques adaptés implique d’en connaître les
nouvelles causes.
± L’obstruction urétérale peut être à l’origine du syndrome
émergent « gros rein – petit rein » avec crise urémique aiguë.
± Certains traitements couramment utilisés (ex. IECA, AINS)
ont un potentiel néphrotoxique important et leur utilisation
doit donc faire l’objet d’une surveillance adaptée.
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Introduction
L’insuffisance rénale est très fréquente chez le chat, et
certains ont tendance à la considérer comme presque
normale chez les individus âgés. L’insuffisance rénale
regroupe toutefois différentes formes d’atteinte rénale
(Tableau 1) dont certaines sont aiguës et potentiellement réversibles avec un traitement adapté, et d’autres
sont chroniques et peuvent nécessiter une prise en
charge spécifique pour obtenir un résultat optimal. Il
est donc indispensable que le vétérinaire connaisse les
principales formes d’insuffisance rénale rencontrées
chez le chat, et en particulier certaines formes d’importance croissante.
Insuffisance rénale chronique
L’insuffisance rénale chronique (IRC) est un diagnostic
auquel les propriétaires de chats du monde entier sont
confrontés tous les jours. Sa prévalence est estimée entre
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Tableau 1.
Diagnostic différentiel de l’insuffisance rénale chez le chat
Insuffisance rénale chronique (IRC)
Fréquent
Néphrite interstitielle chronique
idiopathique, polykystose rénale
Moins fréquent
Amyloïdose, glomérulonéphrite, tumeurs à
croissance lente
Insuffisance rénale aiguë (IRA)
Fréquent
Pyélonéphrite
Moins fréquent
Infections (PIF), néphrotoxicose (lys, éthylène
glycol, AINS, aminoglycosides, mélamine/acide
cyanurique), ischémie (hypotension systémique,
affection systémique sévère), tumeurs (lymphome
rénal et autre tumeurs à croissance rapide)
Insuffisance rénale chronique compliquée d’insuffisance rénale aiguë
Fréquent
Pyélonéphrite par infection ascendante lors
d’IRC, « syndrome gros rein - petit rein »
(obstruction urétérale), traitement anti-thyroïdien
1,6 (1) et 20 % (2) dans cette espèce. L’IRC correspond
à une perte progressive et irréversible de la fonction
rénale, dont l’issue est, à plus ou moins long terme,
toujours fatale. Bien que le tableau clinique de l’urémie
soit assez uniforme chez le chat, il faut considérer les
nombreuses causes possibles d’IRC. La principale cause
d’IRC est la célèbre néphrite interstitielle chronique,
maladie dégénérative idiopathique pouvant toucher les
animaux de tous âges, mais dont la prévalence augmente
avec l’âge. Une étude rétrospective a montré que 53 % des
chats atteints avaient plus de 7 ans, l’âge des chats allant
de 9 mois à 22 ans (3). Dans une autre étude, 37 % des
chats insuffisants rénaux avaient moins de 10 ans, 31 %
avaient entre 10 et 15 ans, et 32 % avaient plus de 15 ans
(4). Bien que sa prévalence dépende fortement du stade
d’évolution concerné (avancé et symptomatique ou
précoce et asymptomatique), l’IRC est l’un des premiers
motifs de décès/euthanasie chez nos chats domestiques.
Anomalies congénitales
Chez un jeune chat souffrant d’IRC, les anomalies
congénitales et les maladies raciales viennent très tôt
dans le diagnostic différentiel. La race du chat peut
orienter vers des anomalies particulières. Par exemple,
Moins fréquent
Traitement IECA
chez un chat Persan de 2 ans, la polykystose rénale (PKR)
est une hypothèse probable, facile à confirmer ou à
infirmer par un test génétique ou une échographie
abdominale. Dans cette race, la prévalence globale de la
PKR varie selon les pays ; elle atteint presque 50 % en
Grande Bretagne et en France (5, 6). Chez un jeune chat
Abyssin présentant des reins de taille normale ou
augmentée à la palpation, l’hypothèse d’amyloïdose
rénale doit être envisagée et confirmée ou infirmée par
une biopsie.
Glomérulopathies
Les glomérulopathies sont assez rares chez le chat,
contrairement au chien où elles sont souvent à l’origine
d’une destruction tubulaire progressive avec IRC consécutive. L’amyloïdose glomérulaire et le lupus érythémateux disséminé sont néanmoins parfois diagnostiqués
dans l’espèce féline. En fait, la majorité des maladies
chroniques inflammatoires et infectieuses, des tumeurs
ou des médicaments ont la capacité d’induire une
réaction immunitaire avec dépôt de complexes antigèneanticorps dans la membrane basale glomérulaire,
entraînant une altération de ses propriétés de perméabilité sélective et une glomérulonéphrite. Les virus FeLV
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d’une urétérite avec sténose urétérale, ou à l’accumulation de débris provenant d’une pyélonéphrite. Une
fois l’uretère totalement obstrué, l’urine ne peut plus
s’écouler et, après une dilatation initiale du bassinet,
le rein concerné s’atrophie progressivement pour
atteindre un stade terminal d’insuffisance rénale
caractérisé par une fibrose interstitielle. A ce stade, le
chat est toujours cliniquement normal, à l’exception de
signes flous non spécifiques provenant d’une probable
douleur abdominale. L’urémie ne se développe que si
l’autre uretère subit le même phénomène. Le rein
hypertrophique, qui compensait la baisse de fonction
du premier, subit une baisse de fonction aiguë et le chat
devient alors rapidement azotémique. Le syndrome
résultant correspond donc à un mélange d’insuffisance
aiguë et d’insuffisance chronique, révélé à la palpation
par la présence d’un « gros rein » - le rein hypertrophié
venant de subir une obstruction aiguë – et d’un « petit
rein » - le rein en stade terminal d’IRC (Figure 1).
Insuffisance rénale chronique
compliquée d’insuffisance rénale aiguë
Figure 1. Néphropyélographie antérograde chez un chat
souffrant d’obstruction urétérale. Le produit de contraste
est injecté directement dans le bassinet du rein atteint, et
montre une légère dilatation et une circonvolution de
l’uretère proximal souffrant d’obstruction.
et FIV, et la plupart des infections chroniques virales,
bactériennes, parasitaires, fongiques et à protozoaires
ont la capacité de déclencher un dépôt de complexes
immuns. On ignore toutefois pourquoi le chat semble
moins prédisposé aux glomérulonéphrites que le chien.
Urémie aiguë
Les chats insuffisants rénaux présentent souvent un
tableau clinique d’apparition aiguë, malgré le stade
très chronique de leur maladie. L’urémie aiguë résultante est souvent difficile à différencier cliniquement
d’une insuffisance rénale aiguë vraie. Le « syndrome
gros rein petit rein », une forme émergente d’IRC chez
le chat, en est probablement le meilleur exemple (7).
Les chats atteints sont typiquement présentés en
insuffisance rénale aiguë, toutefois, ce stade n’est que
l’expression clinique d’un processus chronique initié
par l’obstruction d’un uretère. Cette obstruction peut
être due à la migration répétée de calculs, à l’origine
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D’autres formes d’IRC compliquée d’IRA peuvent se
développer si un phénomène aigu touche des reins déjà
lésés de manière chronique. Par exemple, les chats
insuffisants rénaux chroniques sont beaucoup plus
prédisposés aux infections urinaires (8) et peuvent donc
développer une pyélonéphrite ascendante entraînant
une atteinte aiguë des reins lésés. En outre, la progression
habituelle de l’IRC « classique » peut ressembler à une
IRC compliquée d’IRA chez le chat, car les paramètres
cliniques et biochimiques évoluent généralement par
paliers et non de façon linéaire dans cette espèce, comme
c’est le cas chez la majorité des chiens. Le traitement de
l’hyperthyroïdie chez le chat âgé peut parfois entraîner
une autre forme d’IRC compliquée d’IRA. De nombreux
chats âgés hyperthyroïdiens souffrent d’une atteinte
rénale concomitante, et plus de 25 % des chats hyperthyroïdiens sont déjà en azotémie légère à sévère
lorsqu’ils sont présentés à la consultation (9). L’état
hypermétabolique induit par l’hyperthyroïdie peut
également masquer une IRC sous-jacente par augmentation du débit de filtration glomérulaire (DFG). Une
fois l’euthyroïdie rétablie, le DFG peut chuter de 50 %
et rendre clinique l’IRC jusque là restée subclinique,
mimant ainsi une atteinte rénale aiguë (9). L’azotémie
préexistante pouvant s’aggraver de façon spectaculaire
en quelques jours, il faut impérativement procéder
par étapes pour la mise en place du traitement médical
des chats hyperthyroïdiens, avant d’opter pour une forme
irréversible de traitement (iode radioactif ou chirurgie).
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ÉPIDÉMIOLOGIE CLINIQUE DE L’INSUFFISANCE RÉNALE FÉLINE
Insuffisance rénale aiguë
Les chats peuvent également souffrir d’insuffisance
rénale aiguë (IRA) vraie, bien que l’IRA soit considérablement moins fréquente que l’IRC (10). Il est
absolument indispensable d’essayer de distinguer ces
deux formes d’insuffisance rénale, car leur traitement
et leur pronostic peuvent s’avérer très différents. Les
traitements peuvent être coûteux en temps et en argent,
surtout qu’il est aujourd’hui possible d’utiliser chez les
chats en IRA des modalités plus perfectionnées et
intensives comme l’hémodialyse. Idéalement, ces
traitements nécessitent une évaluation précoce et
précise de la fonction rénale et une estimation de la
réversibilité des lésions. La distinction entre IRA et IRC
repose sur un ensemble suffisant de données diagnostiques. Outre une analyse hématologique et un profil
biochimique, une analyse urinaire est essentielle à
l’approche diagnostique de chaque cas d’atteinte rénale.
L’observation d’un culot actif et d’une glycosurie rénale
peut indiquer que la maladie est au moins en partie
aiguë. Les examens d’imagerie doivent inclure des
radiographies abdominales destinées à identifier
d’éventuels calculs urétéraux et anomalies anatomiques,
et une échographie abdominale réalisée par un échographiste expérimenté destinée à évaluer l’architecture
rénale.
Infections
Les principaux mécanismes physiopathologiques à
l’origine de l’IRA sont les lésions infectieuses, néphrotoxiques et ischémiques, et parfois l’infiltration tumorale. Dans le diagnostic différentiel de l’IRA, l’infection
urinaire ascendante avec pyélonéphrite consécutive
doit probablement faire partie des premières hypothèses à envisager. Les chats de plus de 10 ans sont plus
prédisposés que les jeunes chats aux infections urinaires
bactériennes, du fait essentiellement de la diminution
de leurs mécanismes de défense - capacité de concentration urinaire réduite et affaiblissement du système
immunitaire (8). L’IRC prédispose également au
développement des infections urinaires, et l’urine des
chats insuffisants rénaux chroniques doit faire l’objet
de cultures régulières pour confirmer l’absence d’infection silencieuse.
Les chats sont moins sensibles aux autres maladies
infectieuses de l’appareil urinaire. Très peu de cas de
leptospirose ont été décrits chez le chat, mais l’espèce
féline développe généralement des anticorps sans
exprimer de signes cliniques majeurs. Une atteinte rénale
est toutefois fréquente lors de péritonite infectieuse
féline (PIF), même si l’urémie est souvent au plus
modérée, avec des signes majoritairement extra-rénaux.
La présence de reins de taille augmentée et douloureux
peut être une des pièces du grand puzzle du diagnostic
ante mortem de la PIF.
Néphrotoxines
Les autres causes non infectieuses d’IRA incluent les
néphrotoxicoses, dont font partie les effets secondaires
iatrogènes des anti-inflammatoires non stéroïdiens
(AINS). Leur action sur la synthèse des prostaglandines
inhibe également leur action « néphroprotectrice » et
l’auto-régulation du débit sanguin rénal. Ces effets
peuvent être à l’origine d’une IRA ischémique, particulièrement chez les animaux hypovolémiques ou hypotendus, et cette hypothèse doit toujours être envisagée
si l’anamnèse est évocatrice. La gentamicine et autres
aminoglycosides sont potentiellement néphrotoxiques
et leur utilisation chez les patients souffrant d’insuffisance rénale préexistante, si elle est justifiée, nécessite
une extrême prudence. Dans ce cas, un suivi concomitant des concentrations de médicament doit être
réalisé afin d’ajuster au mieux les doses et la fréquence
des administrations.
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) comme le bénazépril ou l’énalapril sont
souvent utilisés pour leurs propriétés vasodilatatrices
afin de réduire la post-charge cardiaque et glomérulaire.
Au niveau rénal, ils agissent en dilatant préférentiellement les artérioles glomérulaires efférentes et diminuent l’hypertension et l’hyperfiltration glomérulaires
compensatoires dues à l’adaptation rénale à la perte
de néphrons. Cette action « néphroprotectrice » peut
toutefois également entraîner une diminution du DFG, et
les chats souffrant d’insuffisance rénale sévère peuvent
décompenser subitement lors de la mise en place d’un
traitement IECA, développant une IRA compliquant leur
IRC. Il est donc impératif de réévaluer la fonction rénale
en mesurant la créatininémie et l’urémie 3 à 5 jours après
le début du traitement et après chaque augmentation
de posologie. Du fait de leurs effets hémodynamiques
rénaux, les IECA doivent être considérés comme relativement contre-indiqués chez les patients en stade 4 d’IRC,
comme dans toute forme d’IRA où des mécanismes
compensateurs d’augmentation du DFG peuvent être
nécessaires (11).
Les épisodes d’hypotension, comme il peut en exister
lors d’anesthésie ou de choc, sont une autre cause
classique d’IRA, bien que les chats semblent assez
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Figure 3.
Echographie d’un rein
montrant la présence
d’un lymphome rénal.
La modification de
l’architecture rénale
et l’hypoéchogénicité
sous-capsulaire
observées sur cette
photo sont fortement
évocatrices d’un
lymphome. La zone
d’hypoéchogénicité
correspond à une zone
d’infiltration de cellules
tumorales. Le lymphome
a été confirmé chez
ce chat par l’analyse
cytologique d’une
cytoponction rénale.
Figure 2. Chat traité par hémodialyse pour une insuffisance
rénale aiguë due à une intoxication par des feuilles de Lys de
Pâques. Ce chat s’est rétabli après 2 semaines d’insuffisance
rénale complète avec anurie et traitement hémodialytique.
Six mois plus tard, son état clinique était très bon malgré
une insuffisance rénale chronique résiduelle de stade 3.
résistants à l’ischémie rénale même prolongée. Une
insuffisance de filtration s’observe quand la pression de
perfusion rénale chute en dessous du seuil d’autorégulation rénale (correspondant généralement à une
pression artérielle moyenne de 60-80 mmHg) (12). La
plupart des affections systémiques sévères peuvent
donc entraîner une IRA, surtout si elles associent une
baisse de perfusion, une inflammation systémique et
un traitement agressif. La pancréatite, le sepsis, la
coagulation intravasculaire disséminée et le coup de
chaleur n’en sont que quelques exemples.
L’espèce féline semble particulièrement sensible à
l’intoxication au lys. Toutes les parties de la plante
sont toxiques pour le chat, y compris les feuilles que les
chats d’intérieur aiment mâchonner. L’ingestion de lys
entraîne dans les 12 à 24 heures des signes digestifs
non spécifiques, une pancréatite aiguë et une IRA
d’évolution rapide. L’insuffisance rénale est souvent
anurique, avec un taux de mortalité élevé et des séquelles rénales graves fréquemment décrites chez les
survivants (13) (Figure 2). L’éthylène glycol est un
autre néphrotoxique très puissant, souvent mortel.
Bien que la plupart des chats hésitent à avaler de
l’antigel malgré son goût sucré, ils sont extrêmement
sensibles à des quantités même infimes de toxique et
un traitement d’attaque doit être mis en place dans les
4 à 6 heures suivant l’ingestion pour obtenir une
évolution favorable. L’hémodialyse précoce, initiée
avant l’apparition de l’insuffisance rénale clinique,
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semble donner les meilleurs résultats en éliminant le
toxique en cause avant sa conversion en métabolites
encore plus toxiques. Le rappel récent de certains
aliments pour animaux aux Etats-Unis a attiré l’attention du grand public (national et international) sur le
risque de néphrotoxicoses massives. Les études expérimentales ont montré que la mélamine associée à l’acide
cyanurique, deux substances ayant contaminé le gluten
de blé utilisé dans les lots d’aliments en cause, entraîne
une IRA avec formation de cristaux dans les tubules
distaux, oedème rénal interstitiel sévère et hémorragie
à la jonction corticomédullaire, responsable des symptômes rénaux observés (14). Les résultats préliminaires
d’une enquête menée par le Veterinary Information
Network® montrent qu’aux Etats-Unis, au moins 1000
chats présentés en IRA étaient des victimes de l’intoxication présumée à l’association mélamine/acide
cyanurique durant cet épisode.
Tumeurs
Les tumeurs représentent un autre groupe de néphropathies. Elles peuvent léser le rein directement, par
destruction du parenchyme rénal, ou indirectement,
par dérèglement de l’homéostasie (ex. hypercalcémie
avec calcifications secondaires). Le lymphome est la
tumeur rénale la plus fréquente chez le chat, et il
représente à lui seul 5 % des lymphomes dans cette
espèce (15) (Figure 3). Les autres tumeurs rénales
primaires sont toutefois rares chez le chat. Lors d’une
étude, 19 cas seulement ont été répertoriés en 6 ans :
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ÉPIDÉMIOLOGIE CLINIQUE DE L’INSUFFISANCE RÉNALE FÉLINE
13 carcinomes rénaux, 3 carcinomes à cellules transitionnelles, 1 néphroblastome, 1 hémangiosarcome
et 1 adénome (16). L’adénocarcinome producteur
d’érythropoïétine est une tumeur très rare mais
intéressante, qui peut entraîner une érythrocytose
marquée nécessitant généralement des phlébotomies
répétées pour stabiliser le patient avant de pouvoir
intervenir chirurgicalement (16).
ment indispensable d’essayer d’approcher un diagnostic
étiologique et d’identifier aussi souvent que possible
l’origine de l’atteinte rénale. Nombre de causes
n’étant pas nécessairement évidentes à identifier, le
clinicien doit disposer d’un ensemble complet de
données diagnostiques pour pouvoir faire le tri entre
elles. Si cet effort diagnostique particulier est réalisé,
un traitement optimal pourra être mis en place qui
permettra d’obtenir de meilleurs résultats.
Sachant toutes les formes d’insuffisance rénale aiguë
et chronique qui peuvent toucher le chat, il est absolu-
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