Questionnaire médical
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Questionnaire médical
PRÉFET DU CHER Direction de la Réglementation et des Libertés Publiques Service des visites médicales du permis de conduire QUESTIONNAIRE MÉDICAL A rapporter le jour de la visite Je soussigné(e) NOM, PRENOM : (suivi, s'il y a lieu du nom d'époux) Date de naissance : En application de l'arrêté du 21 décembre 2005 modifié par l’arrêté interministériel du 31 août 2010, fixant la liste des affections médicales incompatibles avec l'obtention ou le maintien du permis de conduire ou susceptible de donner lieu à la délivrance de permis de conduire de durée de validité limitée, Déclare sur l’honneur 1 - avoir eu les maladies, opérations chirurgicales, hospitalisations, ou accident suivant(es) : 2 - avoir actuellement la(es) maladie(s) suivante(s) : 3 - prendre régulièrement les médicaments suivants : et certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés ci-dessus. à , le SIGNATURE