Concejalía de Salud, Familia y Servicios Sociales Servicios

Concejalía de Salud, Familia y ServiciosServicios
Sociales Sociales
Concejalía de Salud, Familia y Servicios Sociales
Noms...................................................................Prénom………………………………….............
Adresse (Rue/Place)..........................................Nº................Étage..............................
Ville.......................................................................Code postal..................................
Carte d’identité/C.I.F/N.I.F.................................Téléphones.........................................
FORMULATION DE LA DEMANDE
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DOCUMENTS JOINTS
Photocopie carte d’identité / titre de séjour.
Photocopie du livret de famille
Certificat de résidence
Certificat de domicile et d’hébergement
Relevés bancaires.
Attestation d’activité professionnelle.
Photocopie de la déclaration de l’impôt sur le revenu ou attestation de non-imposition.
Photocopie de la carte de demandeur d' emploi.
Certificat INEM.
Photocopie du contrat de location et de la dernière quittance de loyer.
Déclaration sur l’honneur des revenus et d’activité professionnelle.
Photocopie du contrat de travail et de la dernière fiche de paie.
Autres (Précisez)
En remplissant ce formulaire l’intéressé complète la déclaration figurant dans la partie
postérieure de cette demande et il apporte la documentation indiquée ci-dessus.
Alcalá de Henares,
SIGNATURE DE L'INTÉRESSÉ
200
TAMPON-DATE DU REGISTRE DES SERVICES SOCIAUX
MONSIEUR LE MAIRE PRÉSIDENT DE LA VILLE D’ALCALÁ DE HENARES
Calle Sigüenza s/n 28804 Alcalá de Henares Telf: 918796978
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DÉCLARATION:
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des informations contenues dans cette déclaration. En cas
de concession de la prestation des Services Sociaux je m’engage à
-
Collaborer dans le processus d'intervention sociale pour permettre l'amélioration de ma
situation personnelle ou familiale.
-
N’utiliser la prestation qu’aux fins pour lesquelles elle m’a été attribuée et apporter les
justificatifs qui l’attestent.
-
Signaler tout changement modifiant cette déclaration.
RECOMMANDATIONS POUR REMPLIR LA DEMANDE
-
ÉCRIVEZ CLAIREMENT ET EN LETTRES MAJUSCULES.
-
JOINDRE Á LA DEMANDE TOUS LES JUSTIFICATIFS REQUIS AFIN D’ÉVITER DE
RETARDER INUTILEMENT L’INSTRUCTION DE VOTRE DOSSIER.
-
INDIQUEZ DANS LE PARAGRAPHE “FORMULATION DE LA DEMANDE”, LE TYPE DE
PRESTATION SOCIALE SOLICITÉ.
-
SI VOUS PRÉSENTEZ LA DEMANDE AU NOM D’UNE AUTRE PERSONNE, INDIQUEZ-LE
DANS LE PARAGRAPHE “FORMULATION DE LA DEMANDE”.
TÉLÉPHONES UTILES:
CENTRE DE SERVICES SOCIAUX "PLACE NAVARRA".
C/Sigüenza, s/n - Téléphone 91.879.69.78
BUREAU DE CONSEILLERS DE LA FAMILLE ET DES AFFAIRES SOCIALES.
Téléphone 91.420.69.04
Les données qui sont reprises seront protégées par l'observance de la législation en
vigueur, qui concerne la protection des données de caractère personnel et l'utilisation de
l'informatique dans le traitement des données personnelles.
Calle Sigüenza s/n 28804 Alcalá de Henares Telf: 918796978