Centre Educatif et Professionnel

Transcription

Centre Educatif et Professionnel et ITEP de Bazeilles
Ce dossier d’admission doit être retourné dûment rempli (y compris les pièces
complémentaires jugées utiles) :
Par courrier à l’adresse suivante :
CEP/ITEP
1 rue de Vassoigne
08140 BAZEILLES
Ou par fax au :
03.24.29.54.94
Après avoir étudié votre demande d’admission, M. HARRAR vous contactera pour vous
fixer un rendez-vous avec le jeune, sa famille et vous-même.
ASSOCIATION ARDENNAISE POUR LA SAUVEGARDE DE L’ENFANCE DE L’ADOLESCENCE ET DES ADULTES
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N° DOSSIER :
DEMANDE D’ADMISSION
DATE D’ENTREE :
 Centre Educatif et Professionnel
GROUPE EDUCATEUR :
 Institut Thérapeutique
Educatif & Pédagogique
 INTERNAT
 SEMI-INTERNAT
 INTERNAT
 SEMI-INTERNAT
(élément interne à l’établissement)
Date d’admission souhaitée :……………………………….
L'enfant:
NOM :
PRENOM :
Né(e) le :
CP et lieu de Naissance :
Adresse :
Code Postal :
Sexe :
F
Ville :
M
Responsable Légal ou Tuteur
LIEN DE PARENTE :
NOM :
PRENOM :
Adresse :
Code Postal :
 personnel :
Ville :
000/000/000/000/
Portable personnel : 000/000/000/000/
 professionnel :0
000/000/000/000/
 Autre personne à joindre en cas d’urgence : 000/000/000/000/
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MOTIFS DE LA DEMANDE DE PLACEMENT
Organisme demandeur de l’Orientation ou du Placement :
Coordonnées
Adresse de facturation
PLACEMENT
ADMINISTRATIF - ASE 
JUSTICE 
ASE/JUSTICE 
CDAPH 
Justice ORDONNANCE 45 
Critère de Placement
 Délinquant
 Mineur en danger
 Jeune majeur
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Situation actuelle
Jeune confié à un établissement :
 Etablissement Public PJJ
 Etablissement Public ASE
 Etablissement même association
 Etablissement autre association
 IME ou établissement sanitaire
Jeune confié à un centre de placement familial :
 Centre de Placement Familial public PJJ
 Centre de Placement Familial public ASE
 Secteur associatif même association
 Secteur associatif autre association
Jeune suivi par un service milieu ouvert :
 Service Public PJJ
 Service Public ASE
 Secteur associatif même association
 Secteur associatif autre association
Jeune arrivé à la suite d’une investigation et orientation éducative ou d’une enquête sociale :
 Même association
 Autre association
 Jeune incarcéré
 Chez les parents, en famille sans mesure éducative
 Accueil d’urgence
 Autres situation :




Jeune fréquentant régulièrement un établissement scolaire
Jeune fréquentant irrégulièrement un établissement scolaire
Jeune exclu du système scolaire depuis le ………………….
Autre :
 Situation inconnue
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 - Origine de la demande d’orientation ou de placement. Teneur du signalement :
- Quels sont les éléments de danger aujourd’hui ? Quelles formes prennent les difficultés
relationnelles parents/enfants ? Quelles sont les observations qui confirment les carences
éducatives ? Autres motifs ?
 - Description des difficultés de l’enfant.
 - Pour quelles raisons souhaitez-vous en particulier un accueil type spécialisé ?
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-1.3- RENSEIGNEMENTS FAMILIAUX
Mère
Père
Autres
(famille d’accueil…)
Nom, Prénom
Date et lieu de
naissance
Adresse
Téléphone
Profession
Nature de la relation entre le jeune et son père :
Nature de la relation entre le jeune et sa mère :
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Demande d’admission remplie par :
Service :
Adresse :
N° téléphone :
Date et signature :
Documents joints (par exemple : éléments d’enquête sociale, extrait de rapport d’AEMO…)
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DOSSIER D’ADMISSION
Etabli par :
 Travailleur Social.
 Service.
 Date.
-1-
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'ENFANT ET SA FAMILLE
-1. 1- Identité - Filiation (page 1)
-1.2- L’enfant lui-même : Eléments particuliers à propos de :
 Santé :
(affections ou maladies importantes, accidents, hospitalisations) :
 Traitement éventuel :
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
Comportement..
a) Troubles du comportement :
b) Si l'enfant a fait l'objet d’un bilan psychologique ; psychomoteur
ou orthophonique :
Date et dans quel cadre:
c) S'il a fait l'objet d’une prise en charge psychologique (et) ou de
rééducation:
Date et coordonnées du thérapeute :
d) Troubles psychosomatiques (énurésie, troubles du sommeil,
asthme, etc …)
 Scolarité.
Actuelle (coordonnées de l'école):
Classe :
Problème(s) particulier(s) :
Joindre les bulletins trimestriels
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 Orientation envisagée :
L’enfant a-t-il un projet professionnel ?
 Centres d’intérêts :
L’enfant fait-il partie d’un club ?
 NON
OUI
Lequel :
Quelles sont ses activité de loisirs ?
Fratrie de l’enfant
Noter aussi les demi-frères et demi-sœurs
Nom, Prénom
Où vivent-ils ?
Quelles relations avec
l’enfant
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1.4 – RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
 N° Allocations Familiales :
Caisse :
Mère
Père
N° Sécurité Sociale de
l’assuré
Caisse
Carte santé
Mutuelle :
Y-a-t-il une tutelle aux allocations familiales ?
Y-a-t-il une tutelle à la personne ?
Qui est chargé de la tutelle ?
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-2- PROBLEMATIQUE DU PLACEMENT
-2.1- HISTORIQUE DE LA SITUATION
(Depuis l’enfance des parents si possible)
Dates
Evènements, fait marquants de la famille et de l’histoire de l’enfant
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-2.2- Objectifs du placement de l’enfant – qu’en attendez-vous pour l’enfant
et pour ses parents ?
-2.3 – L’hypothèse du placement a-t-elle été évoquée avec l’enfant et les
parents ?
Sous quelles formes ?
Quelles sont leurs réactions ?
Quel est le niveau d’adhésion :
- de l’enfant :
- des parents :
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