Centire de Placement Familial Spécialisé

Centre Educatif de Sedan
Ce dossier d’admission doit être retourné dûment rempli (y compris les pièces
complémentaires jugées utiles) :
Par courrier à l’adresse suivante :
29 rue Jean Jaurès
08200 SEDAN
Ou par fax au :
03 24 27 99 39
* A l’attention de Monsieur FENAT : Chef de service
(admission des enfants de 6 à 14 ans)
* A l’attention de Madame MECHANE : Chef de service
(admission des enfants de 14 à 18 ans)
Après étude de ce dossier par la direction, vous serez invité à nous le présenter
lors d’un entretien que nous déterminerons avec vous.
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DEMANDE D’ADMISSION
AU CENTRE EDUCATIF DE
SEDAN
Pour l'enfant:
Né(e) le :
Adresse de la famille:
 : 000/000/000/000/
Juge des Enfants (ou Responsable A.S.E./P.J.J.)
MOTIFS DE LA DEMANDE DE PLACEMENT
 - Origine de l’intervention judiciaire (ou administrative). Teneur du signalement :
- Quels sont les éléments de danger aujourd’hui ? Quelles formes prennent les
difficultés relationnelles parents/enfants ? Quelles sont les observations qui confirment les
carences éducatives ? Autres motifs ?
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 - Description des difficultés de l’enfant.
 - Pour quelles raisons souhaitez-vous en particulier un accueil type spécialisé ?
Demande d’admission remplie par :
Service :
Date et signature :
Documents joints (par exemple : éléments d’enquête sociale, extrait de rapport
d’AEMO…)
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DOSSIER D’ADMISSION
 Travailleur Social.
Etabli par :
 Service.
 Date.
RENSEIGNEMENTS FAMILLE CONCERNANT L'ENFANT ET
SA FAMILLE
-1-
-1. 1- Identité - Filiation

Nom, Prénom:

Date et lieu de naissance:

Nationalité:

Enfant

Légitime
Naturel


Reconnu par :
L'autorité parentale sur l'enfant est attribuée :
-
aux deux parents
à la mère
au père
-
autre situation




à préciser
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-1.2- L’enfant lui-même : Eléments particuliers à propos de :
 Santé :
(affections
ou
hospitalisations) :
maladies
importantes,
accidents,
 Traitement éventuel :

Comportement..
a) Troubles du comportement :
b) Si l'enfant a fait l'objet d’un
psychomoteur ou orthophonique :
Date et dans quel cadre:
bilan
psychologique ;
c) S'il a fait l'objet d’une prise en charge psychologique (et) ou
de rééducation:
Date et coordonnées du thérapeute :
d) Troubles psychosomatiques
sommeil, asthme, etc …)
(énurésie,
troubles
 Scolarité.
Actuelle (coordonnées de l'école):
Classe :
Problème(s) particulier(s) :
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du
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 Orientation envisagée :
L’enfant a-t-il un projet professionnel ?
 Centres d’intérêts :
L’enfant fait-il partie d’un club ?
 NON
OUI
Lequel :
Quelles sont ses activités de loisirs ?
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-1.3- RENSEIGNEMENTS FAMILIAUX
Mère
Père
Autres
(famille d’accueil…)
Nom, Prénom
Date et lieu de
naissance
Adresse
Téléphone
Profession
Situation Matrimoniale
Mère
Nom, Prénom
conjoint actuel
de
Père
leur
Nombre
d’enfants
du
conjoint actuel et situation
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Religion
Personnes ressources et (ou) famille élargie où l’enfant pourrait être accueilli :
(ou tiers digne de confiance)
Fratrie de l’enfant
Noter aussi les demi-frères et demi-sœurs
Nom, Prénom
Où vivent-ils ?
Quelles relations avec
l’enfant
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1.4 – RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
 N° Allocations Familiales :
Caisse :
Mère
Père
N° Sécurité Sociale de
l’assuré
Caisse
Carte santé
Mutuelle :
Y-a-t-il une tutelle aux allocations familiales ?
Y-a-t-il une tutelle à la personne ?
Qui est chargé de la tutelle ?
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-2- PROBLEMATIQUE DU PLACEMENT
-2.1- HISTORIQUE DE LA SITUATION
(Depuis l’enfance des parents si possible)
Dates
Evènements, fait marquants de la famille et de l’histoire de l’enfant
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-2.2- Objectifs du placement de l’enfant – qu’en attendez-vous pour
l’enfant et pour ses parents ?
-2.3 – L’hypothèse du placement a-t-elle été évoquée avec l’enfant et
les parents ?
Sous quelles formes ?
Quelles sont leurs réactions ?
Quel est le niveau d’adhésion :
- de l’enfant :
- des parents :
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