Demande de carte de ressortissant ONACVG (autre que combattant)

Demande de carte de ressortissant(e) de l’office
national des anciens combattants et victimes de guerre




conjoint survivant de combattant ou d’autre catégorie
veuve de guerre
pupille de la nation
orphelin de guerre
Renseignements concernant le demandeur
Nom d’usage :
Nom de jeune fille :
Prénoms :
Date et lieu de naissance
Adresse :
Numéro de téléphone :
……………………………………………………………………………......................
…………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………
Renseignements concernant la personne décédée
Nom :
Prénoms :
Date et lieu de naissance :
Date de décès :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Qualité de la personne décédée au regard du code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de guerre
(cochez la case correspondante) :
1. ancien combattant :
2. autres catégories :









 (précisez)
invalide, pensionné de guerre
invalide, pensionné hors-guerre
pupille de la Nation / orphelin de guerre
déporté / interné
réfractaire
victime civile de la guerre / victime d’acte de terrorisme
personne contrainte au travail en pays ennemi, en territoire étranger occupé par l’ennemi ou en
territoire français annexé par l’ennemi
titre de reconnaissance de la Nation
conflit de référence
(cochez la case correspondante)
 1914-1918
 1939-1945
 Indochine
 Algérie
 missions extérieures
Département de délivrance du titre : …………………………………………………………………………………..
N° et date de délivrance : ………………………………………………………………………………………………
Fait à …………………………………….le ……………………………………………………………………………..
Signature :
Pièces à joindre
photocopie du titre ou de la carte de la personne décédée
 photocopie sur livret de famille (mariage, décès)
 photographie récente du demandeur et
n’ayant pas déjà été utilisée

pour les pupilles : copie d’acte de naissance

pour les orphelins : copie de l’acte de décès du parent
avec la mention « mort pour la France ».
_________________________________Cadre réservé à l’administration___________________________________________

Carte N° : ………………………………
Carte délivrée le :………………………………………………….
Office national des anciens combattants et victimes de guerre
Service départemental de la Mayenne
Quartier Ferrié – 76 rue Avicenne CS76138  02.43.91.70.90 – Fax 02.43.91.70.91
Mail : [email protected] - Site internet : www.onac-vg.fr