Parcours de soins, tiers payant, remboursements, devis

Avril 2014
Parcours de soins, tiers payant,
remboursements, devis
Guide pratique
MGAS 3H
96 avenue de Suffren
TSA 51567
75901 Paris Cedex 15
Sommaire
I.
Complémentaire Santé MGAS
1. Comment ça marche ? ....................................................... 3
1.1. Description des interactions avec l’Assurance maladie ........... 3
1.2. Tiers payant ............................................................................. 4
1.3. Réseau Santéclair .................................................................... 4
2. Mes remboursements........................................................ 5
2.1. Remboursements dans le réseau ............................................ 5
2.2. Remboursements hors réseau ................................................ 5
2.3. Prise en charge hospitalière .................................................... 6
2.4. À qui transmettre mes feuilles de soins et/ou factures ? ........ 6
2.5. Qui puis-je contacter ? ............................................................ 6
3. Analyse des devis ............................................................... 6
3.1. A quoi ça sert ? ........................................................................ 6
3.2. Comment ça marche ? ............................................................ 6
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Guide pratique – Espace Adhérent en ligne
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I. Complémentaire Santé MGAS
1. Comment ça marche ?
1.1. Description des interactions avec l’Assurance maladie
Voici le schéma classique de remboursement de soins : il intègre le rôle de la Sécurité Sociale et le rôle de votre
complémentaire Santé.
Vous réglez une dépense de santé chez un professionnel de santé
Il ne dispose pas d’un terminal carte vitale
et vous fait une feuille de soins.
Il dispose d’un terminal carte vitale.
Vous transmettez la feuille de soins ou la
facture à votre centre de Sécurité sociale.
Votre centre de sécurité sociale vous rembourse.
télétransmission
La MGAS traite votre remboursement par
virement bancaire.
Dans la plupart des cas, votre décompte de Sécurité Sociale comporte un message du type « Décompte transmis
directement à votre organisme complémentaire » et ce grâce à la liaison Noémie, vous n’avez rien à faire.
Cette liaison est un système de télétransmission des dossiers de remboursement entre le Régime Obligatoire et
les Régime Complémentaires. Il accélère le traitement des dossiers et donc les remboursements aux assurés.
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1.2. Tiers payant
Le tiers payant vous permet d’être dispensé(e) de faire l’avance des frais médicaux auprès de professionnels de
santé.
Munis de votre carte de tiers payant MGAS vous êtes dispensé(e) d’avance de frais chez près 96% des
pharmaciens, 95% des biologistes, 59% des radiologues et auprès des professionnels de santé en optique et en
dentaire, partenaires du réseau Santéclair.
1.3. Réseau Santéclair
La MGAS vous propose l’accès à un réseau de professionnels de santé engagés contractuellement et
individuellement sur la base de bonnes pratiques professionnels.
Pour l’adhérent, cela se traduit par :
-
Des tarifs préférentiels, jusqu’à 50% inférieurs aux prix du marché :
o Jusqu’à -40% sur l’équipement optique en boutique et jusqu’à -50% en ligne,
o Jusqu’à -20% sur les prothèses dentaires,
o Jusqu’à -50% pour les appareils auditifs,
o et beaucoup d’autres avantages à découvrir dans le livret Santéclair disponible sur
http://groupe3h.mgas.fr
-
Un réseau de professionnels à votre service, 1
o 2 000 opticiens
o 2 800 chirurgiens dentistes
o 35 implantologues spécialistes
o 550 centres d’audioprothèse
o 60 centres de chirurgie réfractive
o 250 diététiciennes
o 250 ostéopathes et chiropracteurs
-
Le tiers payant chez tous les opticiens et dentistes du réseau
-
L’accès à des applications innovantes depuis votre espace adhérent en ligne
o Géolocalisation des professionnels partenaires
o Conseils en automédication
o Informations Prévention et Dépistage avec « Dépist’Âge »
o Information Nutrition avec « Nutriclair »
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Pour trouver un professionnel partenaire du réseau, un outil de géolocalisation est à votre disposition sur votre
espace adhérent en ligne, vous pouvez également contacter la plate-forme téléphonique MGAS.
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2. Mes remboursements
2.1. Remboursements dans le réseau
Pour les actes Optique et Dentaire, lorsque vous consultez un professionnel de santé partenaire du réseau, vous
n’avez d’une part aucune avance de frais à faire et, d’autre part vous n’avez aucun document à transmettre à la
MGAS.
En revanche, vous devrez faire l’avance de frais pour les soins de diététique, d’ostéopathie et de chiropractie.
Pour être remboursé(e) vous devrez nous transmettre par mail ou par courrier l’original de la facture acquittée.
Si toutefois vous rencontriez des difficultés particulières ou si vous êtes amené(e)s à régler vous-même la part
remboursée par la MGAS, il vous suffit de nous envoyer l’original de la facture acquittée ou le reçu pour être
remboursé.
2.2. Remboursements hors réseau
Lorsque vous consultez un professionnel de santé qui ne fait pas parti du réseau, il se peut que vous deviez faire
l’avance de frais et nous transmettre des pièces justificatives par la suite.
Cela concerne :
- Les dépenses de santé effectuées en dehors du réseau de partenaires Santéclair
- Les dépenses de santé qui intègrent des dépassements d’honoraires ou un différentiel avec le montant
des prestations prévues par la formule MGAS 3H
- Les dépenses dont la facture contient la mention « à transmettre à votre mutuelle »
- Les dépenses effectuées chez un professionnel de santé ne pratiquant pas le tiers payant
Voici une liste non exhaustive des dépenses pour lesquelles vous devez nous transmettre un document :
Type de soins
Dentaire
Optique : lunettes
ou lentilles
Cures thermales
Hospitalisation
Optique lentilles non pris en charge par la
Sécurité sociale
Médecine douce
Contraceptifs non prise en charge par la
Sécurité sociale
Ostéodensitométrie
Vaccins anti grippal non pris en charge par la
Sécurité sociale
Vaccins non pris en charge par la Sécurité
sociale
Implantologie, parodontologie orthodontie
refusée par la Sécurité sociale
Documents à fournir
Facture originale acquittée avec mention du remboursement Sécurité sociale et le détail de
la codification précisé par le professionnel
Facture originale acquittée avec prix des verres séparés de la monture + ordonnance
Facture originale acquittée de l’établissement thermal
Bordereau de facturation destiné à la complémentaire
Facture originale acquittée + ordonnance avec mention hors Liste des Produits et Prestations
Facture originale acquittée
Facture originale acquittée
Facture originale acquittée
Facture originale acquittée
Facture originale acquittée + prescription médicale
Facture originale acquittée
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2.3. Prise en charge hospitalière
En cas d’hospitalisation, pour éviter l’avance de frais, nous vous délivrons sur simple demande un accord de prise
en charge sous 24 heures, en cas d’urgence, nous adressons directement la prise en charge à l’hôpital ou la
clinique.
Vous pouvez remplir ce formulaire directement depuis votre espace adhérent à la rubrique « Documents et Infos
pratiques ».
2.4. À qui transmettre mes feuilles de soins et/ou factures ?
Si vous avez des documents à nous transmettre, vous avez deux possibilités :
Soit par Mail : [email protected]
Soit par Courrier2 :
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2.5. Qui puis-je contacter ?
Pour toute question vous pouvez nous joindre du lundi au vendredi de 8h30 à 17h30 au 01 44 10 55 55.
3. Analyse des devis
3.1. A quoi ça sert ?
L’analyse de devis vous permet de voir si les tarifs pratiqués par le professionnel de santé correspondent à la
moyenne des prix pratiqués dans la région.
3.2. Comment ça marche ?
Vous nous transmettez les devis détaillés de votre praticien par mail ou par courrier.
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Avant de nous envoyer un document original, faites en une copie.
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Un problème, une question, une difficulté ?
Par téléphone, nos conseillers vous répondent
au 01 44 10 55 55 - du lundi au vendredi de 8h30 à 17h30
Par mail : [email protected]
Site Internet : http://groupe3h.mgas.fr
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