Stage de Gymnastique - La Nicolaïte de Chaillot

Stage de Gymnastique
Les 18, 19 et 20 Avril 2016
De 9h30 à 15h30
Le stage se déroulera au gymnase Huyghens le matin et à la Nico
avenue Marceau l’après-midi.
au 31,
Stage tous niveaux encadré par :
Elodie ASSELINEAU et Sandra NGO TRONG
Tarif : 80 euros
Matériel à prévoir : tenue de sport, pique-nique.
Pour s’inscrire
Bulletin d’inscription rempli et signé : AVANT LE MERCREDI 13 AVRIL
Nicolaïte de Chaillot - 28, rue de chaillot - 75116 Paris
Tél : 01.47.27.38.50 - http://www.nicolaite.com
BULLETIN d’INSCRIPTION
Bulletin d’Inscription à déposer auprès du professeur de section ou à l’accueil
Date limite d’inscription : mercredi 13 Avril
NOM :…………………………………………
PRENOM :……………………………………
Date de naissance :……/……./………………
Adresse :……………………………………………………………………………………………………………
Nom du (des) responsable(s) de l’enfant :………………………………………………………………………
Tél 1 :…………………………………………………..Tél 2 :……………………………………………………
E-mail de la personne qui inscrit le jeune au stage :
…………………………………………………………………..@....................................................................
Adhérent à la Nicolaïte de Chaillot :  Oui
 Non
(Si non inscrit : 20 € de frais d’adhésion annuelle)
Nom de la personne qui vient chercher l’enfant :…………………………………………………………….
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e), ……………………………………………………………………………………………………
Responsable de :
……………………………………………………………………………………………………
Autorise les responsables du Stage de la Nicolaïte de Chaillot :
□ À prendre toutes les mesures jugées nécessaires en cas d’accident.
□ À mettre sur le site les photos sur lesquelles l’enfant apparaît.
Date et signature :