Reflect 3-2010 - Ivoclar Vivadent

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Le succès couche après couche
Restauration d’une incisive centrale avec IPS Empress® Direct
Modernisation d’un classique
Traitement des patients édentés avec SR Phonares®
Suivre le choix du patient
Traitement non invasif par provisoires de longue durée avec Telio CAD
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Editorial
Chère lectrice,
cher lecteur,
conséquente dans la recherche et le développement
technologique. C’est justement un élément central de la
stratégie d’entreprise d’Ivoclar Vivadent.
Les articles que vous trouverez dans ce numéro de
Reflect reflètent clairement le large éventail de technologies et de sciences qui ont donné naissance à
chaque groupe de produits. Cette compétence scientifique est le fruit de longues années de recherche et
d’investissements en proportion. De la science des matériaux céramiques jusqu’aux composites et aux adhésifs,
de la chimie inorganique à la chimie organique, de la
technologie des procédés au développement de logiciels : toute l’étendue d’un fascinant travail de recherche
et développement se déploie sous vos yeux.
La récente crise économique a durement frappé de
nombreux secteurs d’activité et pour certains, les conséquences ont été très lourdes. Le secteur dentaire a
toutefois bien résisté au choc et les dommages y ont été
relativement limités, voire inexistants.
Ivoclar Vivadent a aussi très bien surmonté la crise. Sa
grande capacité d’innovation, source d’un portefeuille
très diversifié de produits et de technologies, explique
certainement cette résistance. On ne peut cependant
innover que si l’on a la volonté d’investir de façon
Meilleures salutations,
Dr Volker M. Rheinberger
Directeur technique
Couverture : Usinage d’une restauration en Telio CAD
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Sommaire
Editorial
La capacité d’innover nous permet de bien
surmonter la crise ........................................... 02
Dr Volker M. Rheinberger (FL)
Dentisterie esthétique
Le succès couche après couche ...........................0 4
Dr Ali H. Ozoglu (TR)
Conception numérisée de couronnes ................... 0 7
Dr Andreas Bindl (CH)
Modernisation d’un classique ............................1 0
04
George Priest, DMD (USA)
Des résultats esthétiques
avec des matériaux de haute résistance ................1 4
John C. Schwartz, DDS (USA)
10
Teamwork
Suivre le choix du patient .................................1 8
Prof Dr Daniel Edelhoff et
Josef Schweiger, prothésiste dentaire (D)
Prothèse
Du rêve à la réalité ......................................... 2 1
August Bruguera, prothesiste dentaire (E) et
18
Dr Pedro Couto Viana (PT)
21
OURS
Editeur
Parution
Ivoclar Vivadent AG
Bendererstr. 2
FL-9494 Schaan / Liechtenstein
Tel. +423 / 235 35 35
Fax. +423 / 235 33 60
Coordination
Lorenzo Rigliaco
Tel. +423 / 235 36 98
Rédaction
D. Cadiou, Dr R. May, N. van Oers,
L. Rigliaco, T. Schaffner
3 numéros par an
Service lecteurs/
lectrices
[email protected]
Production
teamwork media GmbH, D-Fuchstal
Tirage global 67.400
(versions linguistiques : allemand, anglais,
français, italien, espagnol, russe)
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Dentisterie esthétique
Le succès
couche après couche
Restauration d’une incisive centrale avec IPS Empress® Direct
Dr Ali H. Ozoglu, Adana/Turquie
Les composites modernes permettent la restauration de la fonction et de l’esthétique des dents,
avec l’avantage d’une intervention moins invasive
que pour une couronne. Avec IPS Empress Direct,
les chirurgiens-dentistes ont les moyens de réaliser
des restaurations très réussies du point de vue
esthétique grâce à la technique de stratification.
Les dents se composent de divers tissus présentant des
propriétés optiques différentes. Ces couches et ces
teintes doivent être parfaitement imitées afin d’obtenir
une restauration à l’aspect naturel, en particulier au
niveau des dents antérieures. Jusque dans les années
1990, la stratification n’était possible que pour réaliser
des restaurations indirectes en céramique. La technologie des céramiques a atteint, par exemple avec
IPS Empress®, un très haut niveau. Ces systèmes céramiques ne sont cependant utilisés que pour des restaurations indirectes, fabriquées en laboratoire. Avec
IPS Empress Direct, Ivoclar Vivadent propose aujourd’hui aux dentistes un composite permettant de réaliser
des restaurations directes par stratification.
Nous voulons que les restaurations directes soient
aussi réussies esthétiquement que les produits céramiques des laboratoires de prothèse dentaire. Nous
avons besoin pour cela de matériaux dont les propriétés optiques sont en tous points les mêmes que celles
des dents naturelles. IPS Empress Direct, un matériau
de restauration nano-hybride universel pour des restaurations directes esthétiques, répond à ces exigences. Le matériau est brillant. Son opacité, sa fluorescence et son opalescence sont tout à fait naturelles.
Toutes ces qualités sont nécessaires pour pouvoir réaliser de belles restaurations. Ce matériau permet en
outre de travailler rationnellement. IPS Empress Direct
est moins sensible à la lumière que d’autres matériaux
et laisse donc davantage de temps pour peaufiner
les restaurations en composite. Le cas clinique décrit
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Fig. 1 L’incisive centrale gauche maxillaire a été cassée lors d’un
accident de vélo.
ci-après illustre le résultat esthétique obtenu avec
IPS Empress Direct.
Présentation de cas
Un patient âgé de 12 ans se présente avec l’incisive
centrale gauche cassée, suite à un accident de vélo.
Il est adressé à notre clinique avec la demande de
restaurer la dent. Ses parents refusent la pose d’une
couronne et plaident pour une intervention aussi peu
invasive que possible.
L’examen clinique montre que la dent est exempte de
lésions parodontales mais que la pulpe est exposée
(Fig. 1). Après un traitement endodontique, il est
prévu de reconstruire la dent 11 par une technique de
stratification directe avec IPS Empress Direct.
Nous choisissons les teintes Émail A2, Émail A3,
Dentine A3, Trans 30 et Trans Opal. La masse Trans 30
est choisie pour reproduire naturellement les zones
translucides entre les mamelons. Le Trans Opal sera
utilisé pour la face vestibulaire de l’émail dans la
partie incisale. Nous avons utilisé pour obtenir l’adhérence la technique Total Etch (Total Etch et ExciTE®).
Pour des travaux aussi difficiles, notre instrument de
prédilection est l’OptraSculpt®. Une digue constitue le
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Fig. 2 Préparation de 11 avec un biseau ondulé
Fig. 3 Mordançage à l’acide phosphorique
Fig. 4 Application de Tetric EvoFlow et d’IPS Empress Direct
Émail A3 sur la zone palatine
Fig. 5 L’IPS Empress Direct Trans 30 favorise l’effet de
transparence.
Fig. 6 Réalisation des zones proximales avec l’IPS Empress
Direct Émail A3
Fig. 7 Réalisation des mamelons avec IPS Empress Direct
Dentine A3
meilleur moyen d’isoler la zone à restaurer. En l’occurrence, un OptraDam Plus®, pratique à mettre en place
dans la bouche du patient. Il isole toute la zone antérieure, de telle sorte que l’on conserve une référence
pour la conception de la restauration.
Afin de garantir une tenue solide, la dent est préparée avec des biseaux ondulés (Fig. 2), qui favorisent
également un bon résultat esthétique. Toutes les
surfaces préparées sont ensuite mordancées avec de
l’acide phosphorique à 37 % (Total Etch, Fig. 3). Les
zones mordancées sont ensuite séparées des dents
voisines par une matrice transparente, afin de protéger les surfaces d’émail en bon état. L’adhésif ExciTE
est appliqué pendant 10 secondes, puis après séchage
au jet d’air doux, il est polymérisé avec une lampe à
LED (bluephase®) en programme LOP (Low Power)
pendant 10 s.
Le mur palatin est reconstruit avec de l’IPS Empress
Direct Émail A3 et du Tetric EvoFlow® (Fig. 4). Le Tetric
EvoFlow est appliqué en couche mince afin d’obtenir
une meilleure adaptation du matériau sur la dent naturelle dans cette zone. La partie incisale de la paroi palatine est complétée avec de l’IPS Empress Direct dans la
teinte Trans 30 (Fig. 5). La transparence naturelle entre
les mamelons est obtenue avec la teinte Trans 30. Les
parties proximales ont été modelées avec de l’Émail A3
(Fig. 6). Une matrice transparente a été utilisée, ici aussi,
pour former les contours palatins et proximaux.
Le noyau de dentine et les mamelons ont été réalisés
avec de l’IPS Empress Direct Dentine A3 (Fig. 7). Le
composite a été appliqué en position centrale sur la
surface biseautée de la dent. La mise en forme des
parties incisales a été harmonisée avec les propriétés
optiques de la dent 21 voisine.
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Fig. 8 Les zones vestibulaires ont été modelées avec de
l’IPS Empress Direct Émail A3 et A2.
Fig. 9 IPS Empress Direct Trans Opal imite l’opalescence de
l’émail incisal.
Fig. 10 Vue après finition et polissage. La dent a été restaurée
selon les critères morphologiques.
Fig. 11 Avant le traitement et …
Enfin, les surfaces préparées et la dentine ont été
recouvertes d’IPS Empress Direct Émail A3 et Émail A2
(Fig. 8). La masse TransOpal a ensuite été appliquée sur
le bord incisal pour imiter l’opalescence de la dent
naturelle dans cette partie (Fig. 9). Chaque couche a
été polymérisée avec la lampe à LED en mode SOF
(Soft Start) pendant 15 secondes.
La restauration a été travaillée avec des meules et
disques en diamant, des instruments Astropol® et une
Astrobrush®, utilisés pour la finition et le polissage
(Fig. 10). Une fois tous les critères d’une morphologie
d’aspect naturel appliqués à la restauration composite
soigneusement stratifiée, celle-ci a été soumise à une
polymérisation finale de 10 secondes avec la bluephase
en programme HIP (High Power).
Conclusion
Ce type de traitement, esthétique mais en même temps
peu invasif, est extrêmement satisfaisant, aussi bien
pour le patient que pour le praticien (Fig. 11 et 12). Il
est possible de réaliser des restaurations importantes
en une seule séance. IPS Empress Direct offre aux chirurgiens-dentistes la possibilité d’étendre leur offre de
prestation et d’enrichir ainsi leur pratique. L’utilisation
de matériaux de grande qualité et la connaissance de
leur mise en œuvre conduisent au succès. q
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Fig. 12 … après la reconstruction en composite
Contact :
Dr Ali H. Ozoglu
Ataturk Cad. Ogrtm Sit. Cigdem Apt. K:1
TR-Seyhan, Adana
[email protected]
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Dentisterie esthétique
Conception numérisée
de couronnes
La fabrication de couronnes au fauteuil par CFAO
Dr Andreas Bindl, Zurich/Suisse
La CFAO permet la réalisation au fauteuil des
couronnes tout céramique sans armature. La préparation est numérisée à l’aide d’une caméra
optique, puis la couronne est conçue sur ordinateur.
Différentes céramiques peuvent être employées
pour la fabrication de la couronne, comme par
exemple l’IPS Empress® CAD, esthétique et facile
à usiner. Les couronnes réalisées avec cette vitrocéramique renforcée à la leucite doivent impérativement être collées (par exemple avec du
Syntac®/Variolink® ou du Multilink® Automix). Le
collage garantit une résistance durable aux pressions de la mastication.
Un autre matériau, la vitrocéramique au disilicate de
lithium (LS2) IPS e.max® CAD, est utilisé depuis
quelques années. Cette céramique, d’une résistance à
la flexion de 360 MPa, est mise en forme par usinage,
au stade du métasilicate (état « bleu », résistance
d’environ 130 MPa). Un processus de cristallisation
d’une vingtaine de minute lui confère ensuite ses
excellentes propriétés physiques et esthétiques. La
variante « LT » (Low Translucency) convient bien pour
les couronnes sur moignons naturels ou sur implants.
La variante « HT » (High Translucency), plus translucide,
est destinée à la fabrication d’inlays et de couronnes
partielles. Des maquillants et une glaçure peuvent être
appliqués au moment de la cristallisation, permettant
ainsi une finition en une étape. Grâce à la solidité du
matériau, un assemblage avec une colle qui nécessite
l'application d’un adhésif n’est pas indispensable si
l’épaisseur de matériau est d’au moins 1,5 mm au
niveau occlusal. Il est possible d’utiliser des colles autoadhésives, comme le SpeedCEM.
La fabrication au fauteuil d’une couronne en IPS e.max
CAD LT et son assemblage avec le SpeedCEM seront
décrites ci-après à l’aide d’un cas clinique.
Fig. 1 Situation initiale : Fracture de la paroi vestibulaire de 25
et obturation en composite étendue mais déficiente : une indication incontestable pour une couronne
Exemple clinique
La dent 25 d’une patiente âgée de 32 ans doit recevoir
une couronne, en raison d’une perte de substance
étendue (Fig. 1). La dent est préparée, avec un épaulement d’une largeur d’environ 1,0 mm (juxtagingival).
La préparation est ensuite poudrée avec le spray IPS®
Contrast et numérisée à l’aide de la caméra CEREC
Bluecam. Le nouveau logiciel CEREC 3.80 permet de
visualiser directement les dents antagonistes avec la
caméra, rendant inutile l’enregistrement de l’occlusion.
Pour pouvoir établir un engrènement correct entre le
maxillaire et la mandibule, il suffit d’une image buccale
en relation centrée (Fig. 2). La mise en correspondance
s’effectue ensuite de façon semi-automatique (Fig. 3).
Le logiciel 3.80 intègre déjà la conformation biogénérique des surfaces occlusales pour les couronnes totales.
Pour la conformation de la morphologie, le logiciel se
base sur la surface occlusale de la dent voisine distale
et sur la dent antagoniste (Fig. 4). La coupe bucco-vestibulaire de la couronne dessinée permet de vérifier si
l’épaisseur occlusale minimum de 1,5 mm est respectée
(Fig. 5). La rétraction minime de la céramique (0,2 % du
volume) pendant la cristallisation est prise en compte et
corrigée par le logiciel.
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Fig. 2 La caméra (CEREC Bluecam) enregistre la préparation, les
dents antagonistes et la situation en occlusion centrée (vue
vestibulaire).
Fig. 3 Mise en correspondance semi-automatique des modèles
maxillaire et mandibulaire à l’aide de l’image buccale
Fig. 4 Le logiciel biogénérique de dessin des couronnes adapte
individuellement la surface occlusale à la situation
Fig. 5 Coupe buccovestibulaire de la couronne dessinée.
Vérification de l’épaisseur minimum de 1,5 mm.
Fig. 6 Vue occlusale de la couronne ajustée à l’état « bleu »,
avant la cuisson de cristallisation
Fig. 7 Vue vestibulaire de la couronne ajustée à l’état « bleu »,
avant la cuisson de cristallisation
Fig. 8 Vue occlusale de la couronne cristallisée et glacée
Fig. 9 Vue vestibulaire de la couronne cristallisée et glacée
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Fig. 10 Assemblage de la couronne avec la colle auto-adhésive
duale SpeedCEM
Fig. 11 La couronne après élimination de l’excédent d’adhésif
Fig. 12 Vue occlusale de la couronne collée
Après l’usinage, les contacts proximaux et occlusaux
de la couronne sont ajustés en bouche (Fig. 6 et 7).
Dans le cas étudié, les teintes « white » et « creme »
de l’assortiment de maquillants correspondant (IPS
e.max® CAD Crystall./Stains) sont appliquées avec
parcimonie sur les pointes des cuspides, et la teinte
« sunset » sur le collet de la dent et les sillons. Une glaçure en spray (IPS e.max® CAD Crystall./Glaze Spray)
est ensuite appliquée sur la couronne, puis la cuisson
combinée de cristallisation et de glaçage est menée
dans le four Programat® CS (Fig. 8 et 9). Avant l’assemblage, l’intrados de la couronne est mordancé
pendant 20 secondes avec un gel d’acide fluorhydrique à 4,9 % (gel de mordançage IPS Ceramic) puis
silanisé pendant 60 secondes (Monobond Plus). La
couronne est remplie de SpeedCEM auto-adhésif et
mise en place sous pression constante (Fig. 10). Les
excédents de colle sont activés à l’aide d’une lampe de
polymérisation (bluephase® en mode basse puissance
(Low)) à environ 5 mm de distance, pendant une
seconde sur chaque face. De cette manière, ils peuvent
être retirés avec précaution à l’aide d’un détartreur et
d’une sonde. La polymérisation finale est réalisée avec
la lampe bluephase en mode High (haute puissance).
Après polissage du joint, l’aspect d’ensemble est naturel et harmonieux (Fig. 11 et 12). q
Contact :
PD Dr. Andreas Bindl
Station für Zahnfarbene & Computer-Restaurationen
Praxis am Zürichberg
Attenhoferstrasse 8a
CH-8032 Zürich
[email protected]
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Dentisterie esthétique
Modernisation
d’un classique
Traitement des patients édentés avec SR Phonares®
George Priest, DMD, Hilton Head Island, SC/USA
Bien que le nombre de patients édentés soit en
diminution, la croissance démographique et l’allongement de l’espérance de vie verront prochainement revenir à la hausse la demande de soins dentaires, pour ces patients qui auront des attentes
plus importante en matière d’esthétique de leurs
prothèses.
Les prothèses complètes amovibles ne donnent pas
toujours entière satisfaction aux patients. Il peut être
utile d’envisager à la place une solution sur implants,
par exemple une prothèse maxillaire supportée par
deux implants. Les implants endo-osseux sont aujourd’-
hui largement employés pour l’appareillage des
patients édentés : la prothèse mandibulaire implantoportée est même considérée comme le traitement standard depuis le consensus de McGill. L’appareillage sur
implants du maxillaire est le plus souvent un travail très
long et complexe. Une prothèse totale maxillaire sur
quatre implants a, selon une étude, une longue durée
de vie. Son coût est raisonnable et il est possible d’éviter, par des mesures appropriées, les difficultés qui
pourraient se poser (Fig. 1 à 4). Les prothèses maxillaires sur implants, qu’elles soient fixées ou amovibles,
donnent des résultats très satisfaisants. Cette solution
constitue donc un traitement de choix des situations
Fig. 1 Radiographie d’une patiente de 62 ans, dont le maxillaire
édenté a été muni de quatre implants.
Fig. 2 Vue clinique du maxillaire avec les implants après
cicatrisation
Fig. 3 La prothèse sur implants, réalisée avec les dents
Phonares
Fig. 4 La patiente est satisfaite de l’esthétique et de la bonne
tenue de sa prothèse.
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11
Fig. 5 En piteux état : céramique éclatée, bords de couronne
dénudés et abrasions gênent cette patiente.
Fig. 6 Des dents prothétiques très abrasées altèrent l’apparence
de cette patiente âgée de 59 ans seulement.
d’édentement pour une bonne partie des patients, que
ce soit pour la mandibule ou pour le maxillaire.
La perte des dents n’est pas seulement un handicap
physique mais entraîne également une perte d’estime
de soi d’un point de vue esthétique. L’édentement total
provoque une perte de confiance en soi ; l’aspect du
patient est altéré, mais aussi son comportement social
(Fig. 6). L’expérience peut être traumatisante et avoir
des répercussions profondes sur la santé du patient
(Fig. 7 à 8b). Le chirurgien-dentiste doit bien prendre
conscience de cet aspect.
Le potentiel des nouveaux matériaux pour les
dents prothétiques
L’inconvénient des dents prothétiques courantes est
leur faible résistance dans le temps. Alors que les
implants et les prothèses ont une durée de vie importante, l’usure et les éventuelles fractures des dents en
résine compromettent la pérennité des travaux sur
implants. Une étude a mis en évidence que la rupture
des dents prothétiques était la deuxième cause d’insatisfaction, après les problèmes phonétiques. Une autre
étude a confirmé le taux de succès élevé des prothèses
complètes sur quatre implants, mais en faisant état de
fractures des composants en résine, notamment des
dents, dans 14 % des cas. Ce taux de défaillance s’explique par les forces d’occlusion importantes, puisque
l’on sait que les contraintes sont plus fortes avec les
prothèses implanto-portées qu’avec les prothèses dentaires conventionnelles. Un article de Goodcare et al
signale 22 % de facettes en résine fracturées sur les
prothèses partielles sur implants. D’autres études
concordent avec ces résultats. Les prothèses en céramique sur implants sont elles aussi extrêmement sensibles aux fractures (Fig. 5). Les prothèses avec des dents
en résine présentent l’avantage de pouvoir être réparées rapidement et à moindre coût.
Les nouvelles dents prothétiques en composite nanochargé ont un taux d’abrasion inférieur aux dents en
porcelaine mais nettement supérieur aux dents en résine classiques. Par ailleurs, les dents en composite et en
résine sont moins agressives pour les dents naturelles
antagonistes que les dents en porcelaine. Une étude in
vitro le confirme d’ailleurs. Il n’en reste pas moins que
les dents prothétiques conventionnelles en résine présentent deux inconvénients de taille :
1. Il n’est pas possible, avec une résine, d’imiter les propriétés des dents naturelles (luminosité et aspect)
comme avec de la céramique.
2. La forme anatomique des dents en résine est souvent
peu satisfaisante.
Le potentiel des Phonares
C’est pour éviter les inconvénients des dents prothétiques traditionnelles qu’Ivoclar Vivadent a développé
une nouvelle gamme de dents : « Phonares ». Le composite nanohybride (NHC) qui constitue ces dents
contient des macrocharges pour la solidité et la stabilité de la teinte, des microcharges pour la résistance à
l’usure, des nanocharges pour la translucidité, et du
polyméthacrylate de méthyle (PMMA) pour la cohésion
et la dureté. La faible taille de particules des charges
modifie l’indice de réfraction et donne ainsi une translucidité proche de celle des dents naturelles. La stratification individualisée ajoute à l’esthétique. Les formes
des dents, adaptées à l’âge et à la personnalité du
patient, facilitent le choix lors de la fabrication de la
restauration. La surface d’occlusion anatomique des
dents postérieures est conforme aux critères fonctionnels et facilite le montage selon les principes d’une
occlusion conventionnelle ou lingualée. Autre particularité, le modelage « Set & Fit », qui évite les espaces
proximaux ouverts (« trous noirs ») et permet un modelage naturels des contours gingivaux et des papilles
interdentaires. Les contours cervicaux élargis facilitent
l’adaptation sur les implants, les dents piliers et le positionnement des puits de vis.
Mon expérience des Phonares est positive. Grâce à
l’exceptionnelle esthétique de ces dents prothétiques
associée à un modelage soigné des fausses gencives en
résine acrylique, j’obtiens d’excellents résultats, tout à
fait comparables aux prothèses sur implants en céramique, coûteuses et complexes. Avec des dents prothétiques conventionnelles, il est très difficile de recréer
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12
Fig. 7 Une nouvelle prothèse maxillaire, réalisée avec des dents Phonares
Fig. 8a et b Le résultat : un nouveau sourire et une confiance en soi retrouvée
Fig. 9 Les prothèses maxillaire et la mandibulaire de notre
patiente. Les propriétés optiques naturelles des dents Phonares
l’ont impressionnée.
Fig. 10 Le prothésiste peut modeler la gencive de façon naturelle. À gauche : un modelage « classique » et peu esthétique. À
droite : le modelage palatin est fidèle à l’apparence naturelle.
l’aspect naturel des tissus mous. Les surfaces proximales imparfaites et les collets étroits créent souvent des
espaces interdentaires trop larges.
les/palatines permettent de dessiner de façon naturelle
et harmonieuse les contours gingivaux (Fig. 13). Les
formes, les états de surface travaillés, ainsi que la stratification individuelle des dents en composite nanohybride favorisent, un bon résultat esthétique (Fig. 14).
Les dents Phonares sont bien acceptées par la plupart
des patients, grâce à leur aspect vivant et à leurs nuances naturelles.
Les dents Phonares permettent de donner une forme
anatomique aux papilles. Le prothésiste a la possibilité
de modeler les gencives de façon personnalisée (Fig. 9
et 10). Le modelage « Set & Fit » des surfaces proximales permet une configuration naturelle. Un montage
animé peut être réalisé sans ouvrir les espaces interdentaires (Fig. 11 et 12). Les collets sont larges et anatomiques, ce qui réduit les ouvertures proximales et la
hauteur des papilles. Les formes vestibulaires et lingua-
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Conclusions
Les dents Phonares donnent au praticien la possibilité
d’offrir aux patients édentés une restauration esthétique et durable. L’appareillage sur implants de ces
13
Fig. 11 Ce patient a besoin d’une nouvelle prothèse maxillaire. Les dents antérieures naturelles sont très irrégulières.
Fig. 12 et 13 Un léger chevauchement a été conservé pour donner à la prothèse un aspect naturel. Grâce à la conception de leurs côtés
proximaux, il n’a pas été nécessaire de retoucher les dents Phonares pour obtenir ce résultat.
Fig. 14 Un montage imitant légèrement la situation d’origine du patient a permis de préserver le caractère de son sourire.
patients est une solution efficace et d’avenir, mais la
sensibilité à l’usure et à la fracture des dents prothétiques conventionnelles étaient jusqu’alors un point faible. Le matériau innovant des dents Phonares allonge la
durée de vie des dents et réduit ainsi la fréquence des
réparations prothétiques. Les formes et les propriétés
optiques naturelles de ces dents permettent en outre
de créer des prothèses qui ne se distinguent presque
pas des dents naturelles, ce qui constitue un progrès
très positif pour le traitement des patients édentés. q
Une liste de références bibliographiques est disponible sur demande à
la rédaction.
Contact :
George Priest, DMD
23 Main Street, Suite 303
Hilton Head Island, SC 29926, États-Unis
[email protected]
www.georgepriest.com
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Dentisterie esthétique
Des résultats esthétiques avec des
matériaux de haute résistance
Le disilicate de lithium, matériau polyvalent
John C. Schwartz, DDS, Metairie, LA/États-Unis
En fonction du cas clinique et des dents à traiter,
on peut, pour un même patient, avoir besoin d’utiliser plusieurs matériaux céramique présentant
des propriétés différentes. C’est notamment le cas
pour les reconstitutions d'arcades complètes.
Lorsqu’on utilise plusieurs matériaux pour un
même cas, il est difficile, voire impossible, d’obtenir un résultat de teinte uniforme. Les propriétés
des vitrocéramiques au disilicate de lithium permettent cependant de réaliser des prothèses
d’aspect naturel, adaptées à différentes exigences,
sans poser de problèmes chromatiques.
Les valeurs de résistance des céramiques dentaires servent d’indicateur pour la durabilité des couronnes. Il
s’agit cependant plus de valeurs relatives que de propriétés fixes. Les essais in vitro ne suffisent pas à prédire le comportement du matériau en bouche sur le long
terme. Dans les systèmes « bi-composants » (armature
plus cosmétique), la conception de l’armature a elle
aussi une influence déterminante sur la solidité de l’ensemble. Cette particularité doit être prise en compte
dans l’évaluation de la résistance in vivo. En plus des
propriétés physiques des matériaux, un bon ratio des
épaisseurs entre le cosmétique et l’armature est fondamental dans tous les systèmes céramiques bi-composants. L’armature a pour principale fonction de conférer
à la prothèse la solidité nécessaire. La céramique d’habillage apporte ensuite les propriétés esthétiques souhaitées. Les systèmes céramiques bi-composants comprennent, par exemple, les systèmes céramo-métalliques, ainsi que les céramiques sur armature en oxyde
de zirconium ou en disilicate de lithium. Si la solidité doit
être particulièrement importante, l’épaisseur de l’armature doit être augmentée, mais dans une mesure qui
reste limitée par la présence du matériau cosmétique.
Jusqu’à présent, la solidité d’une prothèse conçue selon
des critères principalement esthétiques était souvent
compromise par la faible épaisseur de l’armature,
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Technique
« de stratification »
Technique
« cut back » vestibulaire
Technique
de maquillage occlusale
Technique
de maquillage
Fig. 1 Les méthodes de fabrication varient avec les indications :
le disilicate de lithium IPS e.max® permet d’obtenir des résultats uniformes.
réduite à la forme de coping, entraînant un manque
de soutien de la céramique cosmétique et faisant
augmenter le risque de fractures. L’utilisation d’un
matériau d’armature à la fois très solide et esthétique
permet de concilier les exigences de résistance de
l’armature et de qualité esthétique.
Si l’armature est conçue de manière homothétique, soutenant bien les cuspides, la solidité de la restauration
augmente. Les valeurs de réfraction lumineuse augmentent avec l’épaisseur de l’armature, de sorte que la
luminosité des couronnes à armature épaisse est elle
aussi plus élevée. Si l’on tient compte de tous les points
forts et faibles du matériau d’armature et du matériau
cosmétique, il est possible d’optimiser la conception
d’une couronne bi-composants pour un résultat très
esthétique. La vitrocéramique au disilicate de lithium se
prête particulièrement à cette synergie idéale.
Utilisation du disilicate de lithium
Au niveau des molaires, le disilicate de lithium est utilisé sans stratification (restaurations monolithiques) car
on recherche avant tout la solidité. Pour les dents anté-
15
Fig. 2 Vue de face de la situation initiale : les dents sont fortement abrasées. La perte des couronnes cliniques est de l’ordre
de 20 à 70 %.
Fig. 3 Vue occlusale de la situation initiale
rieures, en revanche, l’esthétique est déterminante et le
disilicate de lithium doit être recouvert de céramique
cosmétique. Le système IPS e.max® offre un excellent
compromis entre la solidité de la vitrocéramique au disilicate de lithium et l’esthétique de la céramique de
stratification. Avec ce produit, les prothèses céramocéramiques ont une solidité in vitro tout à fait comparable à celle des prothèses conventionnelles, tout en
répondant de façon plus satisfaisante aux attentes
esthétiques.
Diagnostic : occlusion
Les lignes médianes du maxillaire et de la mandibule
sont symétriques mais on observe une translation vers
la droite lors de l’ouverture de la bouche. Les relations
d’occlusion correspondent à une classe III d’Angle,
Le disilicate de lithium IPS e.max est donc généralement utilisé en technique monolithique pour les couronnes postérieures. Pour les prémolaires, la partie vestibulaire de la restauration peut être stratifiée avec l’IPS
e.max® Ceram, afin de parfaire l’esthétique sans réduire la solidité. Pour les couronnes antérieures, le prothésiste pourra laisser s’exprimer ses aptitudes artistiques
dans une stratification complète.
Lors de la conception de couronnes monolithiques en
IPS e.max, il est indispensable de tenir compte du rapport cuspides/fosse. La bonne conformation anatomique des structures morphologiques atténue la force
de compression et de cisaillement, ainsi que le risque
de fracture. Le principe de la couronne monolithique
en disilicate de lithium peut être comparé à celui de la
couronne coulée en or (Fig. 1).
Rapport de cas
Un patient de 59 ans présente une piètre situation
bucco-dentaire : dents postérieures manquantes, comblement de canaux, problèmes de mobilité des dents. Il
se plaint de collets sensibles et de difficultés à mastiquer. Ses couronnes métalliques et céramo-métalliques
et ses comblements à l’amalgame sont inesthétiques et
s’avèrent en outre déficients (Fig. 2 et 3). Il demande,
très clairement, « de nouvelles dents ». Lors de l’examen clinique et radiographique, nous remarquons un
claquement à l’ouverture de la bouche dans les deux
ATM. La palpation de la partie postérieure de la capsule articulaire droite est désagréable pour le patient. La
capsule gauche est normale.
Diagnostic : gencive
L’étude du parodonte fait apparaître des poches de 1 à
3 mm, parfois jusqu’à 4 mm, une récession gingivale
localisée, l’absence de papilles et une ligne de collets
irrégulière. La gencive est irritée et saigne par endroits
au sondage.
Diagnostic : tissus dentaires durs
Dents postérieures absentes, couronnes et comblements déficients, surfaces très abrasées, zones de dentine dénudées et fractures de l’émail. La perte des couronnes cliniques est de l’ordre de 20 à 70 %.
Plan de traitement
Le traitement doit donc remédier à l’abrasion des
dents, à l’affaissement de l’occlusion, à la gingivite
généralisée chronique et à un léger syndrome myofascial douloureux. Ce diagnostic nécessite un plan de
traitement d’envergure : il faut impérativement prendre en compte non seulement les aspects esthétiques,
mais aussi fonctionnels. La fonction crée la forme :
après le relevé de l’occlusion et la détermination d'une
dimension verticale d’occlusion adéquate, on tiendra
compte des critères esthétiques dans la reconstruction
des dents. Une cire de diagnostic est réalisée pour
servir de base au travail définitif (Fig. 4). La situation
souhaitée est modelée avec minutie. Il faut, à cette
étape, définir précisemment le rapport longueur/largeur optimal des couronnes, la ligne incisale et le plan
d’occlusion, de façon à pouvoir, lors de la réalisation
des restaurations, obtenir le résultat souhaité : des
dents esthétiques et une occlusion fonctionnelle.
Fabrication
Dans les prothèses « bi-composants » il est nécessaire
d’adapter l’armature à la situation clinique de façon à
obtenir un appui optimal pour la céramique cosmé-
REFLECT 3/10
16
Fig. 4 La cire de diagnostic doit faire l’objet d’une grande
attention car elle constitue la base de la restauration.
Fig. 5 Armatures en disilicate de lithium pour les couronnes
antérieures
Fig. 6 Les couronnes postérieure en disilicate de lithium, brutes
d’usinage, sur le modèle
Fig. 7 Caractérisation individuelle, par stratification, des couronnes antérieures
tique, que ce soit pour la technique de pressée ou pour
une procédure de CFAO (E4D Dentist CAD/CAM System,
D4D Technologies, États-Unis). Nous avons utilisé la
CFAO pour réaliser les armatures. Les coiffes ont été
dessinées avec une épaisseur de 1,25 à 1,5 mm. Le
volume a ensuite été augmenté au niveau des cuspides
et des crêtes marginales, jusqu’à environ 1 mm de leur
position finale. Sur les faces vestibulaire et linguale, les
dents naturelles présentent une limite entre l’émail et la
dentine. L’émail est plus épais et moins soutenu par la
dentine dans cette zone. La position précise de la limite
entre l’émail et la dentine peut être déterminée sur les
photos préopératoires.
Les cuspides travaillantes doivent être bien soutenues
au niveau de cette limite. La charge est ainsi répartie
sur la couronne. Les cuspides non-travaillantes, moins
sollicitées, doivent néanmoins être conçues de façon à
tolérer les parafonctions qui pourraient apparaître par
la suite. L’armature est usinée en FAO dans un bloc de
disilicate de lithium IPS e.max® CAD (Fig. 5 et 6).
La réalisation des caractérisations esthétiques commence au niveau de l’armature en disilicate de lithium : des
maquillants peuvent y être appliqués directement, pour
une caractérisation en profondeur de l'élément. Afin
de réduire la luminosité du matériau d’armature et de
REFLECT 3/10
Fig. 8 Les couronnes stratifiées sont recouvertes d’émail.
créer une réflexion lumineuse naturelle, nous appliquons une masse IPS e.max® Ceram Transpa neutre.
Différentes masses de caractérisation de l’émail permettent ensuite d’individualiser les restaurations (Fig. 7).
Enfin, une couche d’Incisal (S2) est appliquée et la
cuisson est menée (Fig. 8). Les états de surface sont travaillés puis un polissage de surface est réalisé avec le
système Astropol®. Une dernière cuisson est effectuée
après l’application d’une fine couche de glaçure. Le travail est alors terminé (Fig. 9 et 10). Les couronnes en
disilicate de lithium sont essayées en bouche. La précision d’adaptation est excellente, la forme et la couleur
des dents produisent un effet naturel. Après le contrôle
et l’acceptation de la nouvelle occlusion, les couronnes
en disilicate de lithium sont assemblées par collage.
17
Fig. 9 et 10 Le travail terminé, sur le modèle
Fig. 11 et 12 Les prothèses en disilicate de lithium IPS e.max après collage. Cette reconstitution totale paraît naturelle et le rendu est
uniforme, malgré les différentes méthodes de fabrication employées.
Collage
Les moignons préparés sont prétraités selon la méthode habituelle. Les couronnes sont préparées en respectant scrupuleusement les instructions. Les intrados sont
mordancés pendant 20 secondes à l’acide fluorhydrique puis silanisés. L’adhésif ExciTE® est appliqué sur
la dentine et l’émail. L’excédent est éliminé à l’air comprimé, puis les surfaces sont photopolymérisée pendant 20 secondes. Nous utilisons ensuite l’agent de liaison photopolymérisable Heliobond. Enfin, le composite
de collage dual Variolink® II est appliqué dans les couronnes, qui sont mises en place avec la plus grande précision. Les excédents de colle sont éliminés et le composite est photopolymérisé. L’adaptation, les fonctions
physiologiques et l’aspect naturel des couronnes céramo-céramique sont excellents (Fig. 11 et 12).
Conclusion
Le disilicate de lithium permet d’obtenir des prothèses
très solides et esthétiques, qu’il s’agisse de couronnes
monolithiques pour les molaires, de couronnes partiellement stratifiées pour les prémolaires ou de couronnes
entièrement stratifiées pour les dents antérieures (voir la
Figure 1). Bien que les valeurs de résistance des céramiques dentaires in vitro rendent compte des qualités
physiques des matériaux, elles ne suffisent pas, à elles
seules, à prédire la durabilité d’une restauration in vivo.
Une conception réfléchie de la restauration, de son armature, contribue également à sa pérennité. Le disilicate de
lithium permet de fournir aux patients des prothèses
durables et esthétiques, même dans les cas difficiles, par
exemple en présence de légers troubles fonctionnels. q
Contact :
John C. Schwartz, DDS
Director Integra Institute
Assistant Clinical Professor
Louisiana State University School of Dentistry
Department of Prosthodontics
337 Metairie Road, Suite 200
USA-Metairie, LA 70005
[email protected]
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18
Teamwork
Suivre le choix
du patient
Traitement non invasif par provisoires de longue durée avec Telio CAD
Prof Dr Daniel Edelhoff et Josef Schweiger, prothésiste dentaire, Munich/Allemagne
L’évolution des techniques de fabrication permet
aujourd’hui d’élaborer des stratégies thérapeutiques entièrement nouvelles. Les polymères à hautes performances, par exemple, rendent possible
une amélioration relativement rapide de la situation clinique et facilitent la prise en compte durable
des demandes fonctionnelles et esthétiques. Le cas
qui suit présente le traitement prothétique d’une
malformation généralisée des tissus durs dentaires.
Ce jeune patient a pu être appareillé avec des provisoires de longue durée de manière non invasive,
sans aucune préparation. La restauration en Telio
CAD (polymère à hautes performances), réalisée par
CFAO, a permis d’améliorer la situation clinique de
ce patient pendant sa croissance. Cette phase provisoire prolongée crée les bases de la restauration
définitive à venir.
Situation initiale
Un patient âgé de 13 ans nous consulte en compagnie
de ses parents. Sa denture est fortement dyschromiée
et malformée, et la demande du garçon d’avoir une
« nouvelle » apparence plus esthétique paraît tout à
fait légitime (Fig. 1). Le patient indique qu’il ne ressent
pas de douleurs, mais se plaint des difficultés sociales
que fait peser sur lui l’aspect de ses dents. L’examen clinique et l’étude de l’anamnèse permettent de diagnostiquer une dentinogenèse imparfaite de type II. La difficulté du cas est liée au jeune âge du patient, qui se
trouve encore en phase de croissance. Nous avons pour
tâche d’améliorer rapidement la situation, en créant
une morphologie dentaire adéquate et en rajustant la
dimension verticale d’occlusion tout en nous assurant
d’un ancrage fiable des restaurations sur les tissus durs
dentaires, déjà endommagés.
Planification du traitement
Le but du traitement est de créer une morphologie
dentaire adéquate, avec une occlusion dynamique pro-
REFLECT 3/10
tégée par les canines et les incisives, et de définir ainsi
une nouvelle dimension verticale. Il est impératif de
stopper la destruction des dents déjà endommagées,
afin d’assurer au patient un avenir social et professionnel satisfaisant.
Avant la planification définitive du traitement, les caries
de 16 et 46 sont éliminées et les cavités comblées
(Tetric EvoFlow®/Ceram®, Syntac®) (Fig. 2a et b). Des
portraits et des photographies intra-orales sont réalisés
pour donner au prothésiste une première impression de
la situation initiale. Des empreintes à l’alginate des
deux maxillaires sont ensuite prises pour réaliser les
modèles de diagnostic. Un enregistrement en relation
centrée et un arc facial sont également réalisés.
La planification d’un traitement adéquat n’est pas facile en raison des nombreuses altérations esthétiques et
fonctionnelles, et du fait que la croissance du patient
n’est pas terminée. Après l’analyse clinique, l’étude par
le prothésiste et l’évaluation des avantages et inconvénients de différentes possibilités de restauration, le
patient a choisi, en concertation avec ses parents et
l’équipe de traitement, l’approche suivante :
1. Cire esthétique visant à définir la morphologie esthétique et fonctionnelle de la denture ;
2. Evaluation esthétique avec un mock-up, sur la base
de la cire (Fig. 3) ;
Fig. 1 Situation initiale : dyschromie prononcée et proportions
peu harmonieuses des dents, résultant d’une dysplasie d’origine
génétique.
19
Fig. 2a et b Les dents 16 et 46 sont en grande partie détruites. L’émail a éclaté.
4a
Fig. 3 Essayage du mock-up. Un gabarit de diagnostic réalisé
sur la cire (feuille étirable Duran, 0,5 mm) est rempli d’un
matériau temporaire et mis en place sur les dents isolées avec
de la vaseline liquide.
Fig. 4a et b Les provisoires de longue durée en polymère hautes performances Telio CAD sont réalisés par CFAO sur la base
de la cire d’analyse. Outre l’amélioration esthétique, ils servent
aussi à évaluer la dimension verticale d’occlusion pendant la
phase de croissance du patient.
4b
Fig. 5 Les provisoires de longue durée sont essayés avec des
pâtes d’essayage de différentes couleurs. L’attelle Michigan
modifiée permet un transfert précis de la hauteur d’occlusion
verticale.
3. Evaluation fonctionnelle de la situation : transposition de la nouvelle dimension verticale déterminée à
l’aide d’une attelle Michigan modifiée ;
4. Empreintes de précision des dents non préparées ;
5. Numérisation de la cire et réalisation de provisoires
de longue durée par CFAO à partir d’un polymère à
hautes performances (Telio CAD) ;
6. Essayage et collage définitif des provisoires non
invasifs.
Approche clinique
Traitement préalable
Après l’adaptation esthétique de la cire, un traitement
par gouttières, sur douze semaines, est mis en place : il
s’agit de la phase d’évaluation fonctionnelle. La dimension verticale définie sur la cire est précisément
transposée dans la bouche du patient, qui pourra ainsi
s’habituer à la nouvelle hauteur d’occlusion pendant la
durée de cette phase.
Réalisation des provisoires de longue durée
Après la phase d’évaluation fonctionnelle, des empreintes de précision des dents non préparées des deux
maxillaires sont réalisées et envoyées au laboratoire avec
un arc facial. La relation inter-maxillaire est enregistrée
afin de permettre la détermination précise de l’occlusion ; l’attelle Michigan a été partagée au préalable
dans ce but.
Les provisoires sont réalisés en polymère à hautes performances Telio CAD (teinte A2). La cire d’analyse
numérisée a servi de base à cette réalisation. Les provisoires de longue durée fabriqués par CFAO ont une
forme parfaitement identique à celle des maquettes en
cire (Fig. 4a et b).
Les fortes dyschromies des tissus durs dentaires ont été
très difficiles à masquer avec les provisoires de faible
épaisseur. Afin de vérifier la forme et la teinte, les restaurations ont été essayées en bouche avec des gels de
glycérine de différentes teintes (pâtes d’essayage +2 et
+3 de la gamme Variolink® Veneer) (Fig. 5).
REFLECT 3/10
20
Fig. 6a et b Traitement non invasif. La situation après collage définitif des restaurations postérieures. Le bon choix de la teinte du
matériau de fixation (blanc opaque) a permis de masquer presque complètement les fortes dyschomies de la substance dentaire.
Fig. 7a et b Situation avant et après collage définitif des provisoires de longue durée. La substance dentaire dyschromiée ne transparaît
légèrement que dans la région marginale, en raison de la faible épaisseur des restaurations en coquille.
Adaptation des provisoires de longue durée
Les restaurations définitives ne pouront être réalisées
avant la fin de la croissance du jeune patient. Par conséquent, le temps de port prolongé des provisoires nous
oriente sur un collage définitif avec le composite Variolink II,
plutôt que sur un collage provisoire. L’essayage avec les
gels de glycérine conduit à choisir la teinte «Blanc
Opaque » du Variolink II ( polymérisation duale, faible viscosité) pour la fixation définitive. Les intrados prothétiques sont tout d’abord silicatées : Rocatec soft 30 µm,
distance de la buse : 10 mm, pression du jet : 1 bar, temps
de projection par unité : 10 secondes, puis silanisées avec
Monobond Plus. Puis l’adhésif Syntac (Primer + Adhésif),
est appliqué sur la substance dentaire, préalablement
mordancée avec Total Etch. On applique ensuite le composite de collage Variolink II qui sera photopolymérisé
avec la lampe bluephase® G2 (Fig. 6a et b).
Conclusions
La phase provisoire avec la nouvelle dimension verticale
d’occlusion donne une bonne prédictibilité de la restauration définitive prévue après la phase de croissance (Fig. 7a
et b). Le choix d’un traitement non invasif, la réalisation
rapide des provisoires de longue durée et la qualité du
résultat ont permis de répondre de manière tout à fait
satisfaisante aux demandes du patient (Fig. 8a et b). q
Une liste de références bibliographiques est disponible sur demande à
la rédaction.
REFLECT 3/10
Fig. 8a et b Portraits avant le début du traitement et après l’intégration des restaurations. Les demandes esthétiques et fonctionnelles ont été satisfaites rapidement et de manière non
invasive, selon le désir du patient.
Contacts :
Prof Dr Daniel Edelhoff
Leitender Oberarzt
Poliklinik für Zahnärztliche
Prothetik
Ludwig-Maximilians-Universität
Goethestrasse 70
D-80336 München
daniel.edelhoff@
med.uni-muenchen.de
Zahntechniker Josef Schweiger
Leiter Zahntechnisches Labor
Poliklinik für Zahnärztliche
Prothetik
Ludwig-Maximilians-Universität
Goethestrasse 70
D-80336 München
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Prothèse
Du rêve
à la réalité
Réhabilitation d’une dent antérieure sur implant avec IPS e.max® Press
et le pilier Straumann® Anatomic IPS e.max®
August Bruguera, prothésiste dentaire, Barcelone/Espagne et Dr Pedro Couto Viana, Porto/Portugal
Le remplacement d’une incisive centrale est particulièrement délicat, en particulier lorsqu’il doit se
faire sur implant. L’imitation exacte de l’anatomie
et de la morphologie de la dent et la reproduction
des différentes couches d’une dent naturelle sont
loin d’être aisées. Il est donc très important d’obtenir le plus d’informations possible du chirurgiendentiste.
Présentation du cas
Une patiente a perdu son incisive maxillaire gauche lors
d’un accident. Elle est très affectée et se présente à
notre cabinet pour demander la réparation de sa dent
antérieure et la restauration de son sourire. À la fin
d’un traitement orthopédique, un implant Straumann
Bone Level (RC 4,1 mm SLActive®) est implanté dans
une position optimale sur les trois axes (Fig. 1 et 2).
Détermination de la teinte
Les critères anatomiques d’une dent antérieure unitaire
sont relativement faciles à copier, avec un peu de pratique et d’adresse, si le modèle est précis et reproduit
tous les détails des dents voisines. En revanche, la
reproduction de la teinte est un travail complexe et difficile. Le moindre écart lors du relevé des couleurs peut
faire fortement varier le résultat. Il existe pour nous
deux possibilités de transposer exactement la teinte des
dents du cabinet dentaire au laboratoire :
1. Le chirurgien-dentiste fournit des informations
détaillées, à l’aide de photographies numériques.
2. Le patient se présente au laboratoire, et le prothésiste définit alors le schéma de stratification correspondant. Il ne s’agit cependant là que de la première
étape, et ce schéma ne garantit pas une transposition
« parfaite ».
Les photographies sont une aide précieuse pour ce type
de travaux. Pour les utiliser efficacement, il faut que les
1
2
Fig. 1 et 2 Mise en place de l’implant Straumann Bone Level
sous contrôle radioscopique
conditions suivantes soient remplies lors de la prise de
vues :
q Le reste de la denture doit être entièrement humidifié.
q La face vestibulaire de la dent de référence doit se
trouver dans le même plan que la dent naturelle. Les
deux dents doivent être perpendiculaires à l’objectif
de l’appareil photo.
q Les références des teintes du nuancier doivent être
bien visibles sur la photo.
q Les réflexions lumineuses étendues, que ce soit sur la
surface de la dent naturelle ou sur le nuancier, nuisent
à l’exploitation des informations et doivent donc être
évitées.
Les photos numériques facilitent la détermination des
différentes zones colorées de la dent naturelle.
L’ajustement précis des couleurs n’est cependant possible que si le patient se déplace au laboratoire. Dans le
cas présenté ici, cette nécessité a été discutée avec le
Dr Couto Viana, le chirurgien-dentiste traitant. La pa-
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22
3
4
5
Fig. 3 et 4 Associé au matériau IPS e.max, le pilier Straumann
Anatomic IPS e.max au niveau des dents antérieures rend parfaitement prédictible le résultat esthétique. Sa biocompatibilité
est en outre excellente.
Fig. 5 Comparaison de la vitrocéramique au disilicate de lithium
(LS2, à gauche) avec la céramique à l’oxyde de zirconium en
facettes (à droite). Le LS2 est le matériau de choix pour les
couronnes unitaires.
tiente a bien compris le problème et a accepté de venir
à notre laboratoire, malgré la distance considérable
entre Porto et Barcelone.
Pourquoi utiliser IPS e.max Press pour la fabrication des couronnes ?
Le disilicate de lithium (LS2) est mon matériau de prédilection pour les couronnes unitaires (Fig. 5). C’est la
meilleure alternative en raison de sa grande résistance
à la flexion et de ses qualités esthétiques. Il faut cependant distinguer clairement les dents antérieures et
postérieures. Les contraintes occlusales auxquelles la
couronne est exposée au niveau des dents antérieures
n’ont rien à voir avec celles des dents de la zone postérieure. S’il faut réaliser une couronne postérieure,
qu’elle soit supportée par un moignon naturel ou par
un implant, IPS e.max Press peut être utilisé en restauration monolithique avec un résultat fiable. IPS e.max
Press peut être mis en œuvre selon les techniques de
maquillage, de « cut back » ou de stratification. La
stratification a l’avantage de permettre la personnalisation de la teinte de la couronne. Toutefois, si le schéma de stratification est simple, les maquillants offrent
suffisamment de possibilités d’adapter la teinte de la
couronne au reste de la denture. J’utilise donc, pour
les dents postérieures, des lingotins en IPS e.max Press
HT, qui me donnent un rapport équilibré entre translucidité et chroma. En ce qui concerne la luminosité, je
choisis une teinte plus claire d’un ou deux tons que la
teinte à reproduire. Je peux ainsi mieux contrôler la
luminosité. La saturation de la teinte peut être ajustée
à l’aide des Shades. La situation est inversée pour les
dents antérieures. La résistance à la flexion n’est plus
Piliers en oxyde de zirconium
Les piliers en oxyde de zirconium sont l’un des produits
d’implantologie les plus controversés, qu’il s’agisse de
leur résistance à la rupture, de leurs assemblages internes et externes ou des interactions entre la vis et le
pilier. La bonne prédictibilité des résultats obtenus avec
ce matériau, en particulier au niveau des dents antérieures, fait cependant l’unanimité.
Sa bonne biocompatibilité est un autre argument en sa
faveur, important lors de l’aménagement des tissus
mous destiné à adapter le profil d’émergence (nettement visible dans les Figures 3 et 4). Le disilicate de
lithium, quant à lui, offre l’avantage de pouvoir être
mordancé et silanisé pour une préparation optimale à
la fixation par collage, à la différence du dioxyde de zirconium. Une petite astuce : afin de pouvoir mordancer
le pilier Straumann Anatomic IPS e.max, on peut appliquer une mince couche de céramique cosmétique sur
sa surface de collage, avant le modelage de la couronne. Pour cela, on cuit d’abord de l’IPS e.max® Ceram
ZirLiner pour la liaison puis une fine couche d’IPS
e.max® Ceram Deep Dentin de la couleur souhaitée. On
peut ainsi soutenir la teinte de la restauration en profondeur, tout en optimisant sa fixation par collage.
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23
6
7
Fig. 6 et 7 Une copie presque parfaite, en disilicate de lithium
(IPS e.max Press), de la dent naturelle voisine. Couronne sur
implant sur 21.
Fig. 8 La patiente enchantée : le disilicate de lithium nous permet de satisfaire parfaitement les demandes de nos clients.
primordiale, mais la stratification doit être soignée.
J’utilise alors des lingotins MO, toujours dans un ton
plus clair que la couleur finale recherchée : dans le cas
décrit, un lingotin MO1.
constituait un bon guide. La cuisson finale de maquillage
est essentielle, car elle va permettre, grâce aux différentes masses Shade et Essence, d’ajuster très précisemment l’intensité des différentes zones colorées. La
combinaison du pilier Straumann Anatomic IPS e.max
et du matériau IPS e.max Press permet une harmonisation parfaite de la prothèse avec les dents voisines
(Fig. 6 à 8).
Réalisation de la prothèse
L’ajustement final de la couleur de la prothèse en bouche est un critère essentiel de réussite : les erreurs peuvent être corrigées tout de suite. La première cuisson
est réalisée avec les masses Dentin et Incisal IPS e.max
ainsi que les masses de caractérisation, selon le schéma
de stratification individuel. La dernière couche, qui
confèrera sa translucidité à la restauration, n’est pas
encore appliquée. À ce stade, la couronne est essayée
et les corrections éventuelles de forme et de teinte peuvent être réalisées directement. Il serait fatal que la
luminosité de la première couche soit trop faible et que
la prothèse paraisse trop grise. Pour éviter cela, comme
nous l’avons vu plus haut, nous utilisons un matériau
d'armature légèrement plus clair.
Adaptation sur le patient
Dans le cas présenté, la patiente est venue en personne
au laboratoire. Il a ainsi été facile d’obtenir la luminosité
et la saturation qui convenaient. Une fois la couleur du
corps de la dent adaptée de façon optimale, on peut
procéder à l’application des masses translucides, tout
en parachevant la forme et la texture de la surface de
la dent. Cette mise en forme s’est avérée relativement
simple car la centrale adjacente, sur le modèle en plâtre,
La documentation détaillée du traitement chirurgical a
été publiée dans le magazine Starget de Straumann,
numéro 03/2010. q
Contacts :
ZT August Bruguera
Disseny Dental
C/Vilamari, 56 Local 1
E-08015 Barcelona
[email protected]
Dr. Pedro Couto Viana
Faculty of Dental Medicine
University of Porto
Rua Dr. Manuel Pereira da Silva
PT-4200-392 Porto
[email protected]
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