Formulaire - CPA St

Invitation Thetford 6-7-8 janvier 2017
Écrire en lettres moulées lisiblement s.v.p.
M
Nom :
Sexe :
Prénom :
No Patinage Canada :
Adresse :
Nom Club :
Ville :
Date de naissance :
Code postal :
Age :
Tél. :
Courriel :
Style libre :
Compétition :
F
JJ/MM/AAAA
Dernière épreuve réussie en date du 25 novembre2015
Habiletés :
Interprétation :
40,00 $ par événement supplémentaire
Compétition 80,00 $(simple) 90,00 $(combiné)
Cochez
Star 2 et 3 60,00$ (groupes limités)
Sans limite moins de 7 ans
Sans limite moins de 8 ans
Sans limite moins de 9 ans
Sans limite moins de 10 ans
Pré-Juvénile moins de 11 ans
Juvénile moins de 14 ans
Pré-Novice Progr.
court
libre
Novice Progr.
court
libre
Interprétation simple 80,00$ (groupes limités) Cochez
Pré-introduction
Introduction
Bronze
Argent
Or
Star 2
Star 3
Star 4 et plus 80,00$(groupes limités)
Star
Star
Star
Star
Star
Star
Star
Star
Star
Star
Star
Cochez
Cochez
4 13 ans et plus
4 moins de 13 ans
4 moins de 10 ans
5 13 ans et plus
5 moins de 13 ans
5 moins de 10 ans
6
7
8
9
10
Titre de l’interprétation :_____________________________________________________________________
Les noms des patineurs qui n’auront pas été retenus seront divulgués sur le site http://www.cpathetford.com
N.B. Les formulaires d’inscription doivent être oblitérés au plus tard le 28 novembre 2016.
Faire le chèque au nom de Compétion Invitation Thetford.
20,00 $ Frais NSF
Adresse :
Compétition Invitation Thetford
Centre Mario Gosselin, C.P. 489
Thetford Mines (Québec) G6G 5T3
Aucun remboursement après la date limite d’inscription
Aucun chèque postdaté ne sera accepté
Aucun changement de catégorie après la date d’inscription.
Écrire en lettres moulées lisiblement s.v.p.
Entraîneur professionnel
Nom :
Tél :
Courriel :
Signature :
Nom
Signature :
Responsable du club
Nom :
Tél :
Courriel :
Signature :
Parent ou tuteur
Date :