Invitation Thetford 8 Invitation Thetford 8-9

Invitation Thetford 88-9-10 janvier 2016
Nom :
Sexe :
Prénom :
No Patinage Canada :
Adresse :
No Club :
Ville :
Date de naissance
Code postal :
Age :
Tél. :
Courriel :
Style libre :
Compétition :
F
M
JJ/
JJ/MM/AAAA
Dernière épreuve réussie en date du 20 novembre2015
Habiletés :
Interprétation :
Compétition 80,00$(groupes limités)
Cochez
Sans limite moins de 7 ans Dames
Sans limite moins de 8 ans Dames
Sans limite moins de 9 ans
Sans limite moins de 10 ans Dames
PréPré-Juvénile moins de 11 ans
Juvénile moins de 14 ans
Précourt
libre
Pré-Novice Progr.
Novice Progr.
court
libre
Interprétation simple 80,00$ (groupes limités) Cochez
PréPré-introduction
Introduction
Bronze
Argent
Or
Titre de l’interprétation :
Star 2 et 3 60,00$ (groupes limités)
Star 2
Star 3
Star 4 et plus 80,00$(groupes limités)
Star 4 13 ans et plus
Star 4 moins de 13 ans
Star 4 moins de 10 ans
Star 5 13 ans et plus
Star 5 moins de 13 ans
Star 5 moins de 10 ans
Sénior bronze
Junior argent
Sénior Argent
Or
Cochez
Cochez
Les noms des patineurs qui n’auront pas été retenus seront divulgués sur le site http://www.cpathetford.com
N.B. Les formulaires d’inscription doivent être oblitérés au plus tard le 20 novembre 2015 et envoyés à :
Compétition Invitation Thetford
Centre Mario Gosselin, C.P. 489
Thetford Mines (Québec) G6G 5T3
Faire le chèque au nom de Compétition Invitation Thetford. 20,00$ par évén. suppl. Aucun remboursement
après la date limite d’inscription. Aucun chèque postdaté ne sera accepté.
Entraîneur professionnel
Responsable du club
Nom :
Tél :
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Tél :
Courriel :
Signature :
Courriel :
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Parent ou tuteur
Nom
Signature :
Date :