Personal Data Change Form - France

Personal Data Change Form - France
Instructions:
Ce formulaire est utilisé pour mettre à jour vos informations personnelles. Merci de compléter la section A et uniquement
les informations à modifier. Si ces modifications nécessitent des justificatifs, merci de joindre une copie du document lors
de la soumission du formulaire. Une fois le document complété, assurez-vous de signer et dater le formulaire pour
autoriser le changement. / This form is used for employees to change personal data. Please ensure to complete Section
A and only those fields where data will change. If the section requires supporting documentation, please attach a copy of
a valid supporting document to this form before submitting. Once you have completed the appropriate section, please
ensure that you sign and date this form at the bottom to authorize this change.
Merci d’envoyer le formulaire complété par email à HR Connect à [email protected] ou par fax au numéro
suivant +33 140 15 5779. Pour toute demande complémentairen merci de contacter HR Connet au +33 140155780/ To
submit this form please email to HR Connect at [email protected] or fax to HR Connect at +33 140 15 5779.
For additional inquiries, please contact HR Connect at +33 140155780
Remarque : * = Champs Obligatoires
Note:*= Mandatory Fields
A. *Information sur l’employé / Employee Information
*Nom / Name:
*Matricule / Employee Number:
* Date d’effet du changement (JJ-MM-AAAA) / Effective Date of this Change (DD-MM-YYYY):
B. Mettre à jour son nom/sa nationalité / Update Name/Nationality
*Nom / Last Name:
*Prénom / First Name:
Nom de naissance : Previous Last Name:
Statut Marital / Marital Status:
 PACS / Civil
Partnership
 Divorcé(e) /
Divorced
Autre / Unknown
Concubinage/Living together
 Marrié(e) /
Married
 Célibataire /
Single
 Veuf(ve) / Widowed
(Si Oui / If Yes) Date d’effet (JJ-MM-YYYY) / Effective Date (DD-MM-YYYY):
C. Mettre à jour vos coordonnées / Update Contact Numbers and Email

Merci de préciser s’il s’agit d’un ajout ou d’une suppression / Please indicate if you are adding the contact information or removing
this contact information
Adresse email personnelle / Personal Email:
Ajouter / Add
Supprimer / Remove Email / Email:
*Type de contact (1 choix seulement) / Contact Type: (Choose One Type)
Téléphone fixe / Home Phone, Autre / Other
Téléphone mobile personnel / Personal Mobile
Téléphone mobile professionnel / Work Mobile
Numéro / Number : _____________________________________
Ajouter / Add
Supprimer / Remove
Mettre à jour / Update
D. Mettre à jour ses coordonnées bancaires / Update Bank Account Information

*Champs Obligatoires / Indicates Required Fields
Compte N°1 / Account #1:
Numéro de Compte / Account Number:
*Nom du titulaire du compte / Account Name:
*Nom de la banque / Bank Name:
Code Banque / Bank Code:
*Numéro IBAN / IBAN Number:
Code Guichet / Short Code:
SWIFT / SWIFT:
*BIC / BIC:
Clé RIB / RIB Key:
E. Mettre à jour son adresse personnelle / Change Address:

Merci de compléter les champs suivants : / Please Complete the Following:
Nom & Numéro de la rue/Number & Road:
Complément/Autre/Complement/Other:
Ville/City:
Code Postal/Postal Code:
Pays/Country:
Autre information / Other Address Information:
**Merci de selectionner un type d’adresse / Please Select The Address Type For This Change:
principale / Primary Home Country Address
 Adresse pour les communications (si différente de l’adresse principale) / Mailing Address (*If different from Primary Home
t Add
) / Secondary Address
C
Adresse
secondaire
 Adresse
Numéro & Numéro de la rue/Number & Road:
Complément/Autre/Complement/Other:
Ville/City:
Code Postal/Postal Code:
Pays/Country:
Autre information / Other Address Information:
**Merci de selectionner un type d’adresse / Please Select The Address Type For This Change:
 Adresse principale / Primary Home Country Address
 Adresse pour les communications (si différente de l’adresse principale) / Mailing Address (*If different from Primary Home
C
t Add
) / Secondary Address
 Adresse
secondaire
F. Mettre à jour votre contact à prévenir en cas d’urgence ou vos personnes à charge (si vous avez besoin de
rajouter des contacts, merci d’utiliser les lignes ci-dessous et si nécessaire, joindre un document à ce formulaire) /
Update Emergency Contact or Dependents (If you need to add additional contacts, please use the lines below and
then if necessary, attach another sheet to this form.)
 NB : Vous devez renseigner au minimum un contact à prévenir en cas d’urgence / Please note: you must have at least
one Emergency Contact on file at all times
Numéro 1 : Merci de sélectionner le type d’action / Number 1: Please check
the Action you would like to take:
Ajouter / Add New
Mettre à jour / Edit Existing
Supprimer / Remove
*Si vous supprimez un contact, merci de nous préciser le nom du contact à supprimer et de renseigner le nouveau contact à
prévenir en cas d’urgence / If removing, please indicate the name of the contact you would like to delete. Also, please provide
your new emergency contact information.
Nom du contact à prévenir en cas d’urgence à supprimer / Name of Emergency Contact to be removed: ______________________________
Ajouter/Mettre à jour / Add/Edit:
*Prénom / First Name:
*Nom / Last Name:
Lien de parenté (1 seul choix) / Relationship (Please Check One): Enfant / Child
Parent / Parent
Conjoint / Spouse
Autre / Other
*Numéro du contact à prévenir en cas d’urgence / Emergency Contact Information 1: (Select an option)
Téléphone mobile / Mobile, Téléphone domicile / Home, Té lé p h on e p r of e s s io nn e l / Work: __________________
Numéro / Number: ________________________________________
Numéro 2 : Merci de sélectionner le type d’action / Number 2:Please check the
Action you would like to take :
Ajouter / Add New
Mettre à jour / Edit Existing
Supprimer / Remove
* Si vous supprimez un contact, merci de nous préciser le nom du contact à supprimer et de renseigner le nouveau contact à
prévenir en cas d’urgence / If removing, please indicate the name of the contact you would like to delete. Also, please provide
your new emergency contact information.
Nom du contact à prévenir en cas d’urgence à supprimer / Name of Emergency Contact to be removed: ______________________________
Ajouter/Mettre à jour / Add/Edit :
*Prénom / First Name:
*Nom / Last Name:
Relation (1 seul choix) / Relationship (Please Check One): Enfant / Child
Parent / Parent
Conjoint / Spouse
Autre / Other
* Numéro du contact à prévenir en cas d’urgence / Emergency Contact Information 1: (Select an option)
Téléphone mobile / Mobile, Téléphone domicile / Home, Té lé p h on e p r of e s s io nn e l / Work : __________________
Numéro / Number: _______________________________________
ère
Personne à charge / Dependents? Oui/Yes No/No * Si oui, merci de saisir le nom et prénom de la 1
Enter Dependent #1 Full Name:
personne / If Yes,
Lien de parenté (ex : enfant) / Relationship Type (i.e. Child):
* Date de naissance (JJ-MM-AAAA) : / Dependent
Date of Birth (DD/MM/YYY):
*Nom et Prénom de la 2ème personne / Dependent #2 Full Name:
*Date de naissance (JJ-MM-AAAA) / Dependent Date of Birth (DD/MM/YYY):
*Lien de parenté / Relationship Type (i.e. Child):
*Nom et Prénom de la 3ème personne / Dependent#3 Full Name:
*Date de naissance (JJ-MM-AAAA) / Dependent Date of Birth (DD/MM/YYY):
*Lien de parenté / Relationship Type (i.e. Child):
G. Mise à jour de vos documents d’identité (passeport, visa…) / UPDATE PASSPORT/VISA DETAILS
*Pays /Country:
*Date de Délivrance /Issue Date:
*Numéro de Passeport / Passport Number:
*Date d'Expiration /ExpireDate:
*Lieu de Délivrance /Place of Issue:
*Type de visa /Visa T ype:
*Pays de Délivrance /IssuingCountry:
*Nationalité / Citizenship:
oui/Yes
*Date de Délivrance du Visa /Visa Issue Date:
*Numéro de visa /Visa Num ber:
*Date d'Expiration du Visa /Visa Expir yDate:
F. SIGNATURE DE L’EMPLOYE / EMPLOYEE SIGNATURE
Nom / Name:
Signature de l’employé / Employee Signature:
Date / Date:
Email/Numéro de téléphone / Email/Phone Number:
non/No
HR Connect Use Only
Date de réception (JJ-MOI-AAAA) / Date Received (DDMON-YYYY) :
Complété le/Date Completed (DD-MON-YYYY) :
Nom ESR / ESR Name:
Signature:
Audit Use Only:
Nom de l’Auditeur/Auditor’s Name:
Problème/Issue:
Date de l’Audit/Date Audited (DD-MON-YYYY) :
Date de correction/Date Corrected (DD-MON-YYYY) :
Assigné à/Assigned To:
Corrigé par/Corrected By:
Participants notifiés en aval/Notified Participants
Downstream:
Remarque/Remarks: