1 Comité d`enquête Ministère de la Santé Québec • Convoqué par
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1 Comité d`enquête Ministère de la Santé Québec • Convoqué par
1 Comité d'enquête Ministère de la Santé Québec Convoqué par Jacques Gélinas à la suite des rapports dan les journaux faisant état de « centaine de morts » Membres : Jacques Gélinas, Roger Foley épidémiologiste Jean-Louis Bonenfant Mona Deneri Guy Joron Gérard Martineau Épidémiologiste Georges Miller Yves Morin Edward Napke Bernard Péclet chimistetoxicologue Jean-Paul Valcourt Hughes Milon, secrétaire Clifford Chappel Première réunion – le 6 avril 2006 o Roger Foley, épidémiologiste 1 Affection nouvelle bien individualisée du point de vue clinique, électrique et anatomique. 2 Maladie grave 50% de mortalité dans les 48 heures suivant l'admission. 3 Hommes 4 Boivent tous une bière provenant de la même brasserie 5 les premières analyses faites sur la bière sont négatives au point vue toxicologique et bactériologique 6 Il est possible que la bière n'ait joué qu'un rôle déclenchant et qu'il faut poursuivre l'enquête i.e. drogues, intoxication alimentaire o On décide de contacter les pathologistes des centres universitaires du Canada et des USA o Edward Napke Fait part d'études menées au FDD, ministère de la Santé, Ottawa. Bières Dow de Montréal et de Québec Pesticides et insecticides = négatifs. Métaux : Mg, Si, P, Cu, Mn, Br, As = traces Autres métaux absence -- cobalt Québec 1.2/106 Montréal 0,075/106 la seule différence notée entre Dow Québec et Dow Montréal Aflatoxines =0 Alcaloïdes de l'ergot= 0 Clifford Chappel (Bio-Research Laboratories) communique le rapport de ses travaux (rats à qui on a administré la bière) Administration pendant trois semaines de Dow en fût Québec Dow en bouteille Québec Labatt O'Malley en quantité équivalente de 18 litres de bière chez un homme de 70kg. Aucun signe de toxicité (biochimie et pathologie) Polycythémie chez rats traités par Dow ; aucun commentaire NB les animaux reçoivent une diète de 7.5 g de hamburger id par jour Poids de l'animal, SGOT, poids des organes, macro et micro = aucune différence entre les groupes et avec le groupe contrôle Hémato : Moyennes Contrôles GR 7.4 Hémat. 44 Hgb 14.4 Dow draught GR 8.96 Hémat. 51 Hgb 15 Guy Joron Examen clinique, électrocardiographique, radiologique, biologique (SGOT) chez employés de la brasserie Dow de Québec et de Montréal qui boivent de la bière (1litre id) négatif. 2 Deuxième réunion – le 13 avril 2006 o Joubert maître-brasseur de la Dow à Québec La technique de fabrication de la bière n'a pas changé depuis 2 ans sauf pour la gomme arabique qui était employée comme «foaming stabilizer» a été remplacé par le Siebex,(sulfate de cobalt) début fin juin Le maître-brasseur a la discrétion de modifier légèrement les différents composants de la bière, mais il ne peut pas en ajouter de nouveaux sans autorisation. Cet aspect de la fabrication participe à la fois de l'art et de la science. La papaïne liquide est un «clearing agent» (enzyme protéolytique) utilisée en quantité moindre à Québec qu'à Montréal (2oz/1000 gallons vs 6oz/1000 donc trois fois moins) Le sélénium n'entre pas dans la fabrication de la bière. L'eau est filtrée sur du charbon activé o Le docteur Bonenfant affirme qu'il revoit de façon systématique tous les organes de toutes les autopsies. Toutes les thyroïdes sont anormales. Il ne va pas plus loin. Tous savent individuellement la relation entre cette pathologie et le cobalt mais tous demeurent silencieux. o Les MDs épidémiologistes Jacques Roussel et Gérard Martineau présentent un questionnaire qui servira à une enquête sur les survivants et les familles des malades décédés pour connaître leurs habitudes de consommation de bière. Ceci sera confirmé par une visite chez l'épicier et le tavernier. On discute de la possibilité de faire exécuter le questionnaire par des policiers. On s'y oppose : les familles des défunts peuvent être offensés de voir des policiers faire irruption chez eux. Finalement, on accepte que les policiers accompagnent les MDs chez les taverniers et dans certains quartiers«qui ne sont pas dénués de risques…». Deux policiers de la Sureté du Québec sont affectés à cette tâche, Marc Saulnier & Raymond Lacroix. o On rédige un communiqué de presse assez laconique. Troisième réunion 20 avril 1966 o Le docteur Bonenfant demande d'ajouter au procès-verbal «on signale l'action du cobalt sur le corps thyroïde» (Le fait discrètement mais courageusement. Personne ne semble porter attention à cette assertion qui ne les arrange pas o Coup de théâtre. Bernard Péclet, chimiste-toxicologue Bernard Péclet, Institut de médecine légale et de police technique directeur du Laboratoire de police scientifique de 1978 à 1982. Donne son rapport Quantité minime et non significative d'As (<0.1 microgramme/g) dans les cerveaux et les cœurs. (Les biopsies de la peau avaient été négatives pour l'As) 3 De même pour le thallium, le sélénium et le tellure Il compare ensuite les résultats d'une étude spectrographique qu'il a effectuée sur deux cœurs. Un cœur provenant de la série, un autre provenant d'un cas de décès par une autre affection à Montréal. Cette étude ne montre pas de différence significative entre les deux cœurs pour les métaux et les métalloïdes. Péclet remet une liste de 40 métaux (dont le cobalt) «faciles à détecter avec l'appareil» Il conclut de façon péremptoire en affirmant que «l'on peut rejeter toute responsabilité d'un produit chimique inorganique, comme un métal, en se fondant sur les données cliniques, anatomopathologiques et clinques que l'on possède.» Coup monté par les gouvernements et l'industrie ? Nous protestons en vain. Tous répètent que si le cobalt était responsable on le trouverait en quantité plus élevée dans le cœur à l'étude spectroscopique. Nous ignorons à ce moment que : 113 Centeno JA, Pestaner JP, Mullick FG, Virmani R. An analytical comparison of cobalt cardiomyopathy and idiopathic dilated cardiomyopathy. Biol Trace Elem Res. 1996 OctNov;55(1-2):21-30. Armed Forces Institute of Pathology Cobalt dans myocarde: cas de Québec : 0.67, 0.77, 1.02 µg/g (N : Paraffine : 0.01 à 0.04 µg/g) Moyenne de Québec : 0.82 Moyenne N : 0.029 Donc Québec 30 X N Les niveaux de cobalt furent mesurés en utilisant la spectrophotométrie par absorption atomique électro thermale (ETAAS) Malgré nos protestations, on recommande la conclusion suivante : «tous les produits chimiques inorganiques doivent être innocentés du point de vue toxicologique Le docteur Bonenfant fait rapport que 12 pathologistes du Québec ont reçu les lames des cas. Aucun n'a vu de cas semblables. (Montréal 6, Rimouski, Chicoutimi, Trois-Rivières, Hull) Le docteur Milon fait état de 7 nouveaux cas (4 nouvellement diagnostiqués et trois inclus après révision du dossier et des pièces anatomiques.) 4 Les épidémiologistes font état des difficultés à obtenir des réponses véridiques à cette étape. On s'inquiète de ce que Dow a pu obtenir des Dr Martineau et Roussel les noms des malades (violation flagrante du secret professionnel). On sait qu'ils ont contacté les épiciers et possiblement les malades. Dans quel but? Vont-ils les convaincre d'affirmer qu'ils ne buvaient pas leur bière ? Ceci nuit évidemment à l'enquête épidémiologique. Un communiqué de presse est rédigé qui fait état de la négativité des études effectuées jusqu'ici Réunion de mercredi le 27 avril 1966 Aucun nouveau cas Le Ministère de la justice a donné ordre le 15 avril à tous les coroners Officier public ou officière publique nommé par le gouvernement dont la fonction est de procéder à une enquête à la suite d’un décès de nature violente, obscure ou de nature indéterminée en vue de déterminer l’identité de la personne décédée, la date et le lieu du décès, les circonstances et les causes médicales probables du décès ainsi que de formuler des recommandations pour une meilleure protection de la vie humaine de faire une autopsie dans les cas de «mort soudaine par déficience cardiaque» au Québec. (Ceci dans le but de démontrer qu'il y avait des cas hors de Québec. ) On dit que les médecins légistes (qui pratiquent les autopsies à la demande des coroners)vont être rapidement débordés puisqu'il y a eu à Québec seulement en 1965, 122 décès de personnes entre 40 et 50 ans et que 42% sont dus à des affections cardiovasculaires. On veut mettre un terme à cette directive. (Ordre ce cesser le 25 mai par Jacques Gélinas) CODE demandé par Dow pour identifier les bières dans les réunions scientifiques Molson Ale= A. Dow en fût Québec = B Dow en bouteille Québec = C Labatt= D O'Malley = E Molson Laurentide = F O'Keefe = G Dow en fût Montréal = H Dow en bouteille Montréal = I