SOCIETE NAUTIQUE de BAYONNE - Société Nautique de Bayonne

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SOCIETE NAUTIQUE de BAYONNE
SECTION PELOTE BASQUE SENIORS
Réservé à la Société
N° Licence :
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FICHE d’INSCRIPTION
NOM : ………………………………………………………………………………
Prénom : ………………………………………………………………
ADRESSE : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Code Postal : …………………………………………
Ville : ………………………………………………………………………………………………
fixe : ………………………………………………………………
portable :
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E-mail : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Né(e) le : …………………………………………… à : ……………………………………………………… Nationalité : …………………………………
Profession : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
En demandant mon adhésion à la Société Nautique de Bayonne, je m’engage à respecter les statuts qui
régissent la Société ainsi que le règlement intérieur dont un exemplaire m’a été remis.
Droit à l’image : J’autorise la Société Nautique de Bayonne à utiliser les photographies prises dans le cadre
de ses activités à des fins publicitaires ou d’information (notamment pour des articles de
presse, affiches, plaquette annuelle « Panorama Sportif », …)
Fait à Bayonne, le ……………………………………………………………
Signature du Demandeur
Comment avez-vous eu connaissance de la pratique de la pelote basque à la Nautique ? ……………………………………
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Cotisation à régler à l’inscription : ……………………………………………… €
(Préciser : Chèque - Espèces)
Aucune licence ne sera établie sans certificat médical, fiche d’inscription et règlement de la cotisation