SOCIETE NAUTIQUE de BAYONNE

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SOCIETE NAUTIQUE de BAYONNE
Réservé à la Société
N° Licence :
SECTION GYM
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FICHE d’INSCRIPTION
NOM : ………………………………………………………………………………
Prénom : ………………………………………………………………
ADRESSE : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Code Postal : …………………………………………
Ville : ………………………………………………………………………………………………
 fixe : ………………………………………………………………
 portable :
…………………………………………………………………
E-mail : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Né(e) le : …………………………………………… à : ……………………………………………………… Nationalité : …………………………………
Profession : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
En demandant mon adhésion à la Société Nautique de Bayonne, je m’engage à respecter les statuts qui
régissent la Société ainsi que le règlement intérieur dont un exemplaire m’a été remis.
Droit à l’image : J’autorise la Société Nautique de Bayonne à utiliser les photographies prises dans le cadre
de ses activités à des fins publicitaires ou d’information (notamment pour des articles de
presse, affiches, plaquette annuelle « Panorama Sportif », …)
Fait à Bayonne, le ……………………………………………………………
Pour l’inscription d’un mineur,
Signature des Parents
Signature du Demandeur
Comment avez-vous eu connaissance de la pratique de la gymnastique volontaire à la Nautique ? ……………………
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Merci de cocher la ou le(s) activité(s) exercée(s) :
GYM
STEP
ZUMBA
COTISATION – Licence – Assurance (à régler à l’inscription) : ………………………€ (Préciser : Chèque - Espèces)
JOINDRE un CERTIFICAT MEDICAL
✔
MERCI de bien vouloir compléter la partie encadrée en totalité
(Ces renseignements nous sont nécessaires pour compléter les dossiers de demande de subvention)