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VANNES OC
FICHE D’INSCRIPTION
NOM…………………………
PRENOM…………………………
Date de naissance…………….
Ecole de l’enfant…………………………………Classe………………………….
Adresse Mère…………………………………………………… Profession………………………………
Téléphone fixe……………………………. Téléphone portable………………………
Adresse Email………………………………………………..
Adresse Père………………………………………………………Profession……………………………..
Téléphone fixe…………………………….Téléphone portable……………………….
Adresse e-mail………………………………………………………….
(Entourez l’adresse ou réside l’enfant)
CLUB …………………… NOM DE L’EDUCATEUR……………………….. TEL…………………
POSTE……………………………………….
Autorisez-vous à ce que votre enfant soit en photo sur le site officiel du Vannes OC……………………………
Je soussigné M. (Père - Mère ou Tuteur) ………………………………autorise le médecin responsable à pratiquer ou
faire pratiquer toute intervention indispensable, même sous anesthésie générale et à donner les soins nécessaires en cas
d'urgence.
Signature des parents
A renvoyer par e-mail ([email protected]) ou par la poste (Association VOC David GOUZERCH BP
60249 560007 VANNES CEDEX)
Contact David GOUZERCH
Tel: 06 10 44 52 76 E-mail [email protected]
En retour de la feuille d’inscription vous recevrez une convocation par mail ou par courrier.