Formulaire d`inscription Pass`Transports 76 jeunes
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Formulaire d`inscription Pass`Transports 76 jeunes
DEMANDE DE PASS TRANSPORTS JEUNE / JUNIOR EXCLUSIVEMENT VALABLE A BORD DES CARS DEPARTEMENTAUX * DE SEINE MARITIME -I) IDENTIFICATION NOM : |___|___|___|___|___| ___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| PRENOM : |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| DATE DE NAISSANCE : |_____|_____|________| ADRESSE N° ET NOM DE RUE : |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| CODE POSTAL : 7 | 6 | | | | VILLE : |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| -II) REPRESENTANT LEGAL (POUR LES MINEURS) NOM ET PRENOM ADRESSE_ N° ET NOM DE RUE |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| CODE POSTAL 7|6| | | | VILLE |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| TELEPHONE : |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| -III) QUEL SERA VOTRE TRAJET PRINCIPAL ? (INFORMATIONS DONNEES A TITRE INDICATIF) NOM PRECIS DE L’ARRET DEPART (INSCRIT SUR LE POTEAU) : ______________________________________________ NOM DE L’ARRET D’ARRIVEE : _______________________________________________________ IV) PIECES A JOINDRE : JUSTIFICATIF DE RESIDENCE EN SEINE MARITIME PHOTOCOPIE D’UNE PIECE D’IDENTITE V) DOCUMENTS A TRANSMETTRE : DEPARTEMENT DE SEINE MARITIME DIRECTION DES TRANSPORTS SERVICE EXPLOITATION DES TRANSPORTS AVENUE DU GRAND COURS – BP 71107 76174 ROUEN CEDEX 1 SIGNATURE DU DEMANDEUR OU DU REPRESENTANT LEGAL DATE : _____________ Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à l’inscription du demandeur aux transports subventionnés par le Département de Seine Maritime. Les destinataires des données sont le Département de Seine Maritime et la société de transport concernée. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au Correspondant à la Protection des Données à caractère personnel du Département de Seine Maritime (adresse : Département de Seine Maritime Quai Jean Moulin 76101 ROUEN – courriel . [email protected]) * Ce titre de transport n’est pas utilisable sur les réseaux SNCF, Cars Régionnaux, BUS OCEANE, STRADIBUS, TAE,TCAR, et des villes de Bolbec, Fécamp, Notre Dame de Gravenchon , Yvetot