Formulaire de demande d`intervention pour l`effacement de graffiti

Formulaire de demande d'intervention
pour l'effacement de graffiti
Direction des services
techniques
T : 01 49 20 93 94
T : 01 49 15 55 00
Nom/prénom : __________________________________________________________________________
Propriétaire :
oui 
non 
En cas de copropriété, seul le syndic peut demander l'effacement des graffitis.
Domicile : ____________________________________________________________________________
Téléphone : ______/______/______/______/______
Adresse des graffitis : ___________________________________________________________________
Support : peinture crépis  autres  précisez : ____________________________________
Sur support bénéficiant d'une garantie décennale 
Préciser si les graffitis ou les inscriptions sont injurieux envers une personne, de même si les propos sont de
caractère diffamatoire :
oui  non 
Date du dernier ravalement : _____________________________________________________________
Dimensions approximatives du graffiti : ____________________________________________________
A quelle hauteur approximative est-il peint ? ________________________________________________
Date d'inscription du graffiti : ____________________________________________________________
J'autorise la ville de Romainville à faire procéder GRATUITEMENT à l'effacement des graffitis sur la façade
de ma propriété à l'adresse énoncée ci-dessus.
Cette opération ne constitue en aucun cas le ravalement de l'immeuble et la remise en peinture de la totalité de
la façade.
En outre, je m'engage expressément à renoncer à tout recours contre la ville de Romainville quant aux
dommages de toute nature qui seraient la conséquence de son intervention.
Je soussigné(e) : _______________________________________________________________________
Certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements figurant dans la présente demande d'intervention.
Document à retourner à l'adresse suivante :
Mairie de Romainville
Direction des services techniques
Place de la Laïcité
93231 Romainville cedex
Tél : 01 49 20 93 94
Fait à : _______________ le _____/_____/_____
Signature du demandeur, précédée de la mention
« lu et approuvé »