Réquisition d`analyses

CETTE ORDONNANCE EST AUSSI ACCEPTÉE DANS LE RÉSEAU DE LA SANTÉ DU QUÉBEC
100-4800, rue Dobrin,
St-Laurent (QC) H4R 2P8
T 800.565.5721
F 514.486.8025
Information sur centre de prélèvement seulement
PRÉLÈVEMENT :
AAAA /MM /JJ
HEURE : ______
CLIENT # : ____________
PATIENT :
_________________________________________________________________
Nom
Prénom
D.D.N. : AA/MM/JJ
_________________________________________________________________
Adresse
Appartement
_________________________________________________________________
Ville
Code Postal
_________________________________________________________________
Tél. Rés.
Tél. bureau
_________________________________________________________________
#Assurance maladie (si requis)
Sexe
DOCTEUR : ________________________ #PERMIT : ___________
Clinique : ______________________________________________
Adresse : ______________________________________________
T : _______________________
Copie à Dr. : ________________________ F :_________________
ANALYSES INDIVIDUELLES

O
(URIC)
Acide urique
(FETO)
Alpha-fœtoprotéine
(ALB)
Albumine
(AMYL)
Amylase
(ANA)
ANA
(APOA)
Apolipoprotéine A1 
(APOB)
Apolipoprotéine B

(PSA)
APS Total
(FPSA)
APS Total & Libre
(ASTO)
ASOT
(AST)
AST
(BSQUANT) B-hCG sérique quant.
(BILIT)
Bilirubine totale
(CA125)
CA125
(CA)
Calcium

(CEA)
CEA
(CHOL)
Cholestérol total

(CREACL) Clairance créatinine 24h
(CORTIAM) Cortisol 08h00
(CORTIPM) Cortisol 16h00
(CK)
Créatine kinase
(CREA+GFR) Créatinine
(CRP-HS) CRP haute sensibilité 
(DIG)
Digoxin
(LYTES)
Électrolytes (Na, K, Cl)
(HBEL)
Electrophorèse de l’Hb
(ELEPRO) Électrophorèse des pro
(ESTRA)
Estradiol
(FIT)
FIT
(TIBCP)
Fer capacité, % sat. 
(FERI)
Ferritine
(FOL)
Folates

(FRU)
Fructosamine
(FSH)
FSH
(GGT)
GGT
(ACP)
Glucose Non à jeun
(AC)
Glucose AC

(PC50g)
Glucose PC 50g 1h
(PC75g)
Glucose PC 75g 2h
(PREG75g) Glucose PC 75g 2h
(BLOOD) Groupe sanguin & Rh
(HPYL)
H. pylori sérologie
(DIA13HELI) H. pylori haleine
(HBA1CP) Hémoglobine A1C
(FSC)
Hémogramme
(CBCINT) Hémogramme + Inter.
(HEPAG)
Hépatite A IgG
(HEPAM)
Hépatite A: Anti-VHA IgM
Contenants : U- Urine 90mL ou Stockwell,
E- Écouvillon T-Trousse
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 À jeun 12 heures avant le prélèvement (nourriture
Autres analyses :
Acide urique, albumine, ALT, AST, bilirubine totale, Ca, Cl,
cholestérol, créatinine, GGT, globulines glucose, LD,
phosphatase alcaline, phosphore, potassium, protéines
totales, sodium, triglycérides, urée
□ (SLHG) BIOCHIMIE#4

O
Acide urique, albumine, ALT, AST, bilirubine totale calcium,
chlorure, cholestérol, créatinine, GGT, globulines glucose,
LD, phosphatase alcaline, phosphore, K, protéines totales,
sodium, triglycérides, urée, HDL, LDL
□ (GP6G) PROFIL GÉNÉRAL #4
 L,O,U
FSC avec sédimentation, Bio #3, analyse d’urine
□ (GP8G) PROFIL GÉNÉRAL#5
 L,O,U
FSC avec sédimentation, Bio #4, analyse d’urine
□ (ANEM8) PROFIL ANÉMIE #2
L,2O
FSC avec sédimentation, ferritine, fer, UIBC, TIBC
□ (LIPID18) PROFIL CRP-HS/APO-B 
O
Cholestérol, triglycérides, HDL, LDL, CHOL-HDL, APO-B,
CRP-HS
□ (LIPID) CARDIO #1

O

O
Chol., triglycérides, HDL, LDL, Chol/HDL ratio
□ (LIPID6) CARDIO #2
F : ____________________
SIGNATURE à Dr. : _____________________ Date : AAAA/MM/JJ
PROFILS
□ (SMACLYTG) BIOCHIMIE#3
Cardio #1, APO B
□ (TH2) THYROÏDE #4
O
T4 libre, TSH
Chlamydia
Chlamydia & Gono
□ Urine (PCRCHU)
□ Urine (NGPCRU)
□ Écouvillon (PCRCHS)
□ Écouvillon (NGPCRS)
Chlamydia & Gono Urine (ARN Ampl.) avec :
□ Culture vaginale(STDFU) □ Culture urétrale (STDMU)
Chlamydia & Gono Écouvillon (ARN Ampl.) avec :
□ Culture vaginale(STDFS) □ Culture urétrale (STDMS)
Microbiologie
□
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DATE :
Prélevé par : _____________________ #Compte : _________
(CST)
Culture de gorge
E
(UC)
Culture & analyse d’urine
U
(CSU)
Culture d’urine & antibiogramme
U
(STREPB) Strep B
E
(STREP) Culture Gr. A rapide & culture si nég. E
(CSS1P) Selles culture x ___
2P ou 3P
(CLOS)
Selles Clostridium difficile
≠
(OPXP) Selles œufs & parasites x__
≠
Intolérance alimentaire
□ (INTOL)
120 aliments
□ (INTOL200) 200 aliments
□ (INTOLVEGE) Végétarien
O
O
O
Tubes : L- Lavende, O– Or, B- Bleu pâle, P- Rose,
R- Rouge, J- Jaune
et alcool). Eau permise en tout temps
≠ Instructions et contenants disponibles aux centres
de services de laboratoire et de santé ou via le
département d’assistance aux clients.
O
O
L
O
O
O
O
O
O
R
O
O
O
O
O
O
O
U
O
O
O
O
O
R
O
L
O
O
T
O
O
O
O
O
O
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O
O
O
O
P
O
T
L
L
L
O
O
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(HEPBC) Hépatite B: Anti-HBc
O
(ANHBS) Hépatite B: Anti-HBs
O
(HBS)
Hépatite B: HBsAg
O
(HEPC) Hépatite C: Anti-VHC
O
(LHOMO) Homocystéine
 L
(IMQUANT) Immunoglobulines quant O
(PT)
INR
B
(LD)
LDH
O
(LH)
LH
O
(LIP)
Lipase
O
(LI)
Lithium
O
(MONO) Monotest
R
(MG)
Magnésium
O
(MIALP) Micro albuminurie
U
(UM)
Mycoplasma & Ureaplasma E
(PARVOG) Parvovirus IgG
O
(PARVOM) Parvovirus IgM
O
(PCA3)
PCA3
T
(ALK)
Phosphatase alkaline
O
(PHOS) Phosphore
 O
(PROG) Progestérone
O
(PROL) Prolactine
O
(PROT) Protéines totales
 O
(PTH)
PTH
L
(PTT)
PTT
B
(RA)
Facteurs rhumatoïdes
R
(RETICP) Réticulocytes
L
(SED)
Sédimentation
L
(SEPTIN9) Septin9
4P
(SPECO) Spermatozoïdes, décompte U
(SPER) Spermogramme
U
(SYPH) Syphillis
O
(T3F)
T3 Libre
O
(T3)
T3 Totale
O
(T4F)
T4 Libre
O
(TESBIO) Testostérone biodisponible O
(TESLI) Testostérone libre
O
(TEST) Testostérone totale
O
(TOXO) Toxoplasmose IgG
O
(TOXOM) Toxoplasmose IgM
O
(TRIG) Triglycérides
 O
(TSH)
TSH
O
(UREA) Urée
O
(URI)
Urine: Analyse d’urine
U
Urine collecte 24 h _____________
(HIV)
VIH 1-2 (combo)
O
(B12)
Vitamine B12
O
(VITD) Vitamine D 25-OH
O
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_________________________________________________________
Pour rendez-vous et renseignements sur nos points de services consultez
notre site Web au Dynacare.ca ou notre assistance aux clients au 800.565.5721
20151209 STD REQUEST FR v1