CHAUSSETTE - Novatex Medical
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Cadre réservé à Novatex Medical Numéro de commande : ………………………………………… Date de réception de commande : ……………………………… PRISE DE MESURES VÊTEMENT COMPRESSIF SUR MESURE CHAUSSETTE PATIENT NOVATEX MEDICAL 4 rue de l’Innovation 59 124 ESCAUDAIN Tél. : +33 (0)3 74 01 03 97 Fax : +33 (0)3 27 24 09 88 [email protected] www.novatex-medical.com PATHOLOGIE Nom : SED en majuscules GRAND BRULÉ Prénom : Homme Femme Enfant garçon fille COLORIS NOIR N° S.S : TAUPE ROSE PRESCRIPTEUR BLEU Nom : Adresse : MODÈLE PRISE DE MESURES DROITE GAUCHE FERMÉ FERMÉ OUVERT OUVERT Effectuées par : Date : GRIP COMMENTAIRES / REMARQUES ANTIGLISSE AVEC OUI SANS NON FERMETURE ÉCLAIR OUI EMPLACEMENT ÉLASTIQUE À LIVRER POUR LE / / OUI CHAUSSETTE NOVATEX MEDICAL 4 rue de l’Innovation 59 124 ESCAUDAIN Tél. : +33 (0)3 74 01 03 97 Fax : +33 (0)3 27 24 09 88 [email protected] www.novatex-medical.com Vert hauteur longueur largeur Bleu Circonférence G = Gauche D = Droite ext = extérieur int = intérieur extrémité chaussette milieu D G scaphoïde cheville milieu métatarsiens malléoles têtes métatarsiennes base du talon (pour prise de mesure de la longueur du pied) ext int ext int sol longueur totale talon metatarsiens NB : Pour mesurer la longueur du pied, positionner un stylo ou reglet derrière et tangent au talon. Placer le mètre ruban en partant du stylo ou reglet jusqu’à la longueur désirée. Nom, Prénom & date de naissance: …………………………………………………………… Orthopédie: ……………………………………………………………