salomon bandol classic 2016

SALOMON BANDOL CLASSIC 2016
Réservé
Organisation
NOM DU CONCURRENT
SEXE
PRENOM DU CONCURRENT
ADRESSE DU CONCURRENT
CODE POSTAL
HOMME
M
L
XL
FEMME
S
M
L
Si licencié(e) FFA uniquement
N° de licence ("T" si Pass Running)
Je m'inscris à
:
PAYS
VILLE
Taille du Tee-Shirt (10H0019H00-22H30) remis au
retrait des dossards.
ANNEE DE
NAISSANCE
(M / F)
NATIONALITE
Aucune garantie d'obtenir la taille
choisie.
PREF (*)
(*) Temps sur 10 km: - 33' homme et - 35' femme.
NOM DU CLUB OU ASSOCIATION
19H00
22H30
T1
T1
19H00 et 22H30
T2
(*) Dans la limite des
dossards restant
disponibles.
BANDOLAISE
T3
Pour la Bandolaise 100% déguisée, 1 € par inscrit sera reversé à l'association "Grégory LEMARCHAL"
Tout dossier incomplet (certificat médical ou copie licence, règlement) ne sera pas pris en compte.
Aucun document ne pourra être présenté lors du retrait du dossard.
Je serai déguisé (1 bouteille de vin offerte à l'arrivée).
Pour la Bandolaise c'est 100% déguisée !
Votre adresse email :
VOTRE N° DE PORTABLE :
Ne pas oublier de joindre la photocopie de la licence FFA ou FSGT ou FFTri ou un certificat médical datant de mois d'un an avec la mention "apte à la pratique
de la course à pied en compétition ".
L'organisation a souscrit une assurance pour la manifestation. Cependant, il appartient à chaque concurrent de souscrire une assurance "Individuelle Accident".
A retourner à : Bandol Evénements Org - 178, rue de Belgique - Quartier Pierreplane - 83150 Bandol
(France)
BANDOL EVENEMENTS ORGANISATION
178, Rue de Belgique - Quartier Pierreplane - 83150 Bandol
FAIT LE :
SIGNATURE :
OUI
NON
0
A:
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement de la course et m'engage à le respecter, et à ne pas polluer
l'environnement de quelque manière que ce soit ainsi que je laisse à l'organisation mon droit à l'image.
Bulletin édité le 05/02/2016