Formulaire adhésion UFML temp CHQ 31-12-2012

UFML: Union Française pour une Médecine Libre
Siège social : 29 rue Adrien Escudier, 31260 FRONTON
Site internet pour les informations et les adhésions: ufml-asso.fr
FORMULAIRE D’ADHESION à l’UFML
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Votre civilité*
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Votre nom complet*
Exemple : Marisol Touraine
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Votre date de naissance*
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Votre adresse mail*
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Votre adresse postale*
Mois
Année
Adresse
2eme ligne d'adresse
Etat / Région
Ville
France
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postal
Pays
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Votre spécialité*
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Type de pratique*
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Votre choix d'adhésion*
Adhésion à l'UFML €23.00 EUR
Adhésion à l'UFML avec un don de 30€ €53.00 EUR
Adhésion à l'UFML avec un don de 50€ €73.00 EUR
Adhésion à l'UFML avec un don de 100€ €123.00 EUR
Adhésion à l'UFML avec un don de 250€ €273.00 EUR
Adhésion à l'UFML avec un don de 500€ €523.00 EUR
Remplir et imprimer le présent formulaire, le signer et l’envoyer avec le paiement par chèque libellé au nom de
l’UFML, à adresser au siège social :
UFML
C/O Dr Jérôme Marty
29 rue Adrien Escudier, 31260 FRONTON
Association loi 1901, nom légal provisoire : « Union Française des Médecins Libéraux ». Bureau provisoire :
Président :
Dr Jérôme Marty, généraliste secteur 1
[email protected]
06 84 80 94 26
Secrétaire Général :
Dr Christian Couturier, chir de la main
[email protected]
06 60 91 98 47
Vice Président:
Dr Amaury Vandebrouck, Orthopédiste
[email protected] 06 14 09 13 19
Vice Président:
Dr David Schapiro, Chir Ophtalmo
[email protected]
06 60 47 90 80