International Conventions Form

Conventions Internationales : Bulletin d’inscription
International Conventions : Registration Form
Zwischenstaatliche Übereinkommen : Angebotsformular
Convenciones Internacionales : Boletín de inscripción
Nom :
……………………………………………………………………………………………………...
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Prénom :
First Name / Vorname / Nombre
……………………………………………………………………………………………………...
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Date de naissance :
Nationalité :
Date of birth / Geburtsdatum /
…………………………………...………….. Nationality / …………………………………….....
Name / Familienname / Apellido
Fecha de nacimiento
Staatsangehörigkeit / Nacionalidad
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Etat civil :
…………………………………...………….. Sexe : ……………………………………………
Marital status / Familienstand / Estado civil
Sex / Geslecht / Sexo
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------E-mail :
………………………………………………. Téléphone : ……………………………………...
Telephone / Telefon / Teléfono
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Domicile légal :
Rue – N° :
(à l'étranger, obligatoire)
Street – N° / Straße – Hausnummer / …………………………………………….……………………….
Calle – N°
Code
Postal – Localité :
Postal Code – City / …………………………………………………………………………………….
Home address / Gesetzlicher
Wohnsitz / Domicilio
Postleitzahl - Ort / Código postal – Localidad
Pays : ………………………………………………………………………………………………
Country / Land / País
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Adresse courrier :
Rue – N° :
(en Belgique, non obligatoire)
Street – N° / Straße – Hausnummer / …………………………………………….………………………..
Calle – N°
Mailing address / Postanschrift
Code
im Aufenthaltsort / Dirección
de correo
Postal Code – City / …………………………………………………………………………………….
Postleitzahl - Ort / Código postal – Localidad
Postal – Localité :
Pays : ………………………………………………………………………………………………
Country / Land / País
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Compte financier belge :
BIC : ………………………………………………………………………...……………………
Belgian Account Nbr / Belgische
et
Kantonummer / N° cuenta belga
IBAN : ……………………………………………………………………………...……………....
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Compte financier étranger :
Nom banque :
…………………………………………………………………
Bank Name / Geldinstitut / Banco
Personal Account Nbr (in your
country) / Kantonummer (in Ihrem
Code Swift :
Ihrem Heimatland) / N° cuenta en su pais
Code IBAN :
…………………………………………………………………
Swift Code / Código Swift
…………………………………………………………………
IBAN Code / Código iban
Date : . . / . . / . . . .
Datum / Fecha
Signature :
Unterschrift des Versicherten / Firma