L`éthique en recherche - The Royal College of Physicians and

ÉTHIQUE DE LA RECHERCHE
Par Andrew D. McRae, MD, FRCP(C)
Règlements et lignes directrices
Le Code de Nuremberg a défini les premières lignes directrices éthiques qui devaient régir la recherche biomédicale. Ce code a été
publié dans le cadre du jugement rendu en 1948, dans le procès de médecins nazis qui avaient mené des expériences sur des détenus
durant la Seconde Guerre mondiale1. Le Code de Nuremberg prévoit une exigence absolue, celle d’obtenir le consentement éclairé
des participants à tout projet de recherche. Il exige également que les expériences soient valables sur le plan scientifique et que les
risques y afférents soient justifiés par ses bienfaits éventuels pour la société, sous forme de connaissances généralisables.
En 1964, l’Association médicale mondiale a publié la Déclaration d’Helsinki, laquelle a depuis été révisée huit fois2. La Déclaration
d’Helsinki énonce les principes et les lignes directrices éthiques fondamentaux qui s’appliquent à la recherche sur des sujets humains.
La Déclaration d’Helsinki reconnaît que les sujets pressentis n’ont pas tous la capacité nécessaire pour prendre une décision concernant leur participation à la recherche et elle permet la participation de sujets inaptes, à la condition d’obtenir le consentement d’un
tiers autorisé. La deuxième version révisée de la Déclaration d’Helsinki, qui fut publiée en 1975, a été l’un des premiers documents à
inclure parmi ses exigences réglementaires l’obligation de soumettre les projets de recherche à un examen par un comité d’éthique de
la recherche (CER), afin de s’assurer que le projet respecte les principes et lignes directrices fondamentaux en matière d’éthique.
Au Canada, les recherches financées par les Instituts de recherche en santé du Canada, le Conseil de recherches en sciences naturelles et en génie du Canada ainsi que le Conseil de recherches en sciences humaines du Canada sont assujetties à l’Énoncé de politique
des trois Conseils (ÉPTC)3. Les établissements qui reçoivent des fonds d’un de ces trois organismes soumettent également à un examen
par un CER les projets financés par d’autres sources. L’ÉPTC prévoit des exigences relativement à la composition et aux fonctions du
CER, au consentement éclairé, à la sélection des sujets, à l’analyse des avantages et des risques ainsi qu’à la protection des sujets
vulnérables.
Principes fondamentaux
Les lignes directrices et la réglementation qui ont été élaborées au cours des 50 dernières années en matière d’éthique s’articulent
autour de trois principes fondamentaux en matière d’éthique, à savoir : le respect des personnes, la bienfaisance et la justice4.
Respect des personnes : Autonomie, consentement éclairé et protection des sujets vulnérables
Le principe du respect des personnes englobe deux exigences morales distinctes. Premièrement, les personnes aptes devraient être
traitées comme des personnes autonomes. Deuxièmement, les personnes en perte d’autonomie doivent bénéficier de protections
supplémentaires. Sur le plan pratique, cela signifie que les choix qui sont faits par des personnes aptes doivent être respectés, d’où
l’obligation d’obtenir le consentement éclairé des personnes qui participent à un projet de recherche. Induire une personne en erreur,
lui dissimuler de l’information ou ne pas tenir compte de ses désirs témoigne d’un manque de respect envers cette personne. L’ÉPTC
précise également les renseignements qui doivent être divulgués aux sujets de recherche pressentis durant le processus de consentement et, souvent, le CER de l’établissement rend ces exigences en matière de divulgation obligatoires.
Certaines personnes ont une autonomie limitée et l’ÉPTC reconnaît que le respect de ces personnes requiert la mise en place de
protections supplémentaires, dont la portée varie en fonction du degré de vulnérabilité de la personne, du risque de préjudice et de la
probabilité d’avantages.
Bienfaisance : Analyse des risques et des bienfaits éventuels
Le principe de la bienfaisance fait référence à l’obligation de protéger, dans la mesure du possible, le bien-être des sujets de recherche. Cela signifie qu’il faut éviter les préjudices causés sciemment, en maximisant les bienfaits potentiels et en réduisant les risques au
minimum. Les recherches cliniques peuvent inclure des interventions thérapeutiques et non thérapeutiques5. Les interventions thérapeutiques laissent entrevoir la possibilité de bienfaits directs pour le sujet alors que, par définition, les interventions non thérapeutiques
ne procurent pas de bienfaits, mais servent à recueillir des données et à trouver des réponses aux questions scientifiques soulevées par
l’étude. Les risques et les bienfaits éventuels des interventions thérapeutiques et non thérapeutiques doivent être examinés séparément (figure 1)6.
Les interventions thérapeutiques doivent dans l’ensemble respecter les normes relatives aux soins médicaux compétents, d’après une
évaluation globale de leurs risques et de leurs bienfaits éventuels pour les sujets et de l’incertitude y afférente6. Les interventions
thérapeutiques doivent aussi satisfaire à l’exigence de la pondération clinique, selon laquelle il doit exister, au début d’un essai, un désaccord professionnel et honnête quant au traitement privilégié par l’équipe de spécialistes. La pondération clinique permet de s’assurer
que les sujets ne seront pas sciemment désavantagés par la randomisation entre les différents volets de l’essai clinique7.
L’une des conséquences pratiques de ces exigences éthiques qui s’appliquent aux interventions thérapeutiques, c’est que l’utilisation
de témoins placebo n’est justifiable que s’il n’existe aucun traitement efficace pour l’état pathologique à l’étude, ni aucune option
thérapeutique acceptable6,8.
Dans le cas des interventions non thérapeutiques, il faut d’abord réduire au minimum les risques, par la conception d’un plan d’étude
scientifique valable. À titre d’exemple, on pourrait utiliser les échantillons de sérum qui n’auraient pas servi à des fins cliniques pour
mesurer ensuite les marqueurs biologiques, plutôt que de soumettre les sujets à d’autres prises de sang. Il faut ensuite s’assurer que
les risques liés aux interventions non thérapeutiques sont raisonnables en regard de l’importance des connaissances scientifiques qui
devraient en découler.
Justice : Impartialité dans la sélection des sujets
Le principe de la justice suppose une répartition équitable du fardeau occasionné par les risques de la recherche ainsi qu’une assurance
que les bienfaits de la recherche seront eux aussi répartis équitablement.
Sur le plan pratique, le principe de justice interdit l’utilisation de populations pour des seules raisons de commodité. Les sujets qui sont
facilement accessibles du fait qu’ils sont hospitalisés ou qu’ils vivent dans un établissement supportent déjà un fardeau considérable,
imputable à leur état de santé. Accroître le fardeau de ces populations en les exposant aux risques de la recherche n’est justifié que
si cette population bénéficiera de la recherche. De même, les recherches scientifiques ou physiologiques fondamentales qui n’offrent
aucun avantage pour ces sujets ne sont acceptables que si elles sont liées à leur état pathologique. Sinon, il est préférable d’utiliser un
groupe de sujets moins vulnérables, comme des sujets volontaires en bonne santé.
Le principe de justice exige également que les fardeaux et les bienfaits associés à la recherche soient répartis équitablement. Pour des
raisons à la fois scientifiques et éthiques, les recherches cliniques doivent inclure des sujets qui sont atteints de l’état pathologique à
l’étude. Enfin, exclure des groupes particuliers (p. ex., les femmes, les enfants, les personnes âgées) sans justification scientifique pourrait priver ces groupes de données utiles sur l’efficacité d’un traitement particulier.
Groupes particuliers
Certains sujets sont considérés comme étant plus vulnérables que d’autres, en raison de leur capacité réduite ou de la gravité de leur
état. Le principe du respect des personnes exige que les sujets vulnérables bénéficient de protections supplémentaires.
Enfants
Les jeunes enfants sont incapables de prendre des décisions éclairées au sujet d’une participation à des recherches. Pour cette raison,
les enfants forment une population vulnérable qui a droit à des protections supplémentaires. Le parent ou le tuteur a la responsabilité
de prendre des décisions qui sont dans l’intérêt supérieur de l’enfant au sujet de sa participation à la recherche.
Lorsque cela est possible, il faut aussi obtenir l’assentiment de l’enfant avant de l’inscrire à un projet de recherche. L’assentiment fait
référence à l’accord donné par l’enfant de participer à une étude, après avoir discuté des risques et des bienfaits éventuels de l’étude
avec ses parents, les chercheurs et d’autres personnes. Aux États-Unis, la National Commission for the Protection of Human Subjects
of Biomedical and Behavioral Research a fixé à sept ans l’âge jugé approprié pour faire participer les enfants aux discussions concernant la participation à une étude et pour obtenir leur assentiment à participer9. La capacité d’assentiment ou de dissentiment variera
toutefois d’un enfant à l’autre et doit être évaluée sur une base individuelle.
Une autre protection consiste à limiter le niveau de risques jugés acceptables. L’ÉPTC exige ainsi que la recherche sur des sujets inaptes
(p. ex., des enfants) n’expose pas les sujets à un risque plus que minimal, si ceux-ci ont peu de chance de profiter directement des
avantages de la recherche (règle 2.5)3. « Risque minimal » fait ici référence aux risques associés à la vie quotidienne, y compris aux
examens physiques et aux analyses de routine.
Adultes inaptes
Il arrive qu’une blessure ou une maladie aiguë ou chronique prive des adultes de leur capacité de prendre des décisions au sujet de
leur participation à une recherche. L’ÉPTC définit les protections auxquelles ont droit les adultes inaptes pressentis pour participer à des
recherches au Canada (règles 2.5 à 2.7)3. Les adultes inaptes ne peuvent être choisis comme sujets de recherche que si la recherche
porte sur un problème de santé qui les concerne directement. De plus, la participation d’adultes inaptes doit être autorisée par un tiers
compétent qui ne fait pas partie de l’équipe de recherche et la recherche ne doit pas exposer les sujets à un risque plus que minimal,
à moins que les risques ne soient justifiés par les avantages directs éventuels de la recherche. Ces protections sont identiques à celles
prévues pour les sujets de recherche pédiatrique. Par ailleurs, si des sujets inscrits à des projets de recherche avec le consentement
d’un tiers compétent sont en mesure de comprendre certains éléments pertinents de la recherche, il faut obtenir leur assentiment+. Le
défaut d’obtenir l’assentiment du sujet empêchera sa participation.
Situations médicales d’urgence
L’ÉPTC inclut une disposition qui permet d’être dispensé de l’obligation d’obtenir un consentement éclairé pour la conduite de recherche d’urgence si le sujet est inapte et qu’aucun tiers autorisé n’est disponible (règle 2.8)3. L’ÉPTC exige cependant qu’il soit démontré
que la recherche ne peut raisonnablement être menée sans cette exemption et que les traitements actuellement offerts pour le problème à l’étude sont insatisfaisants. De plus, le risque d’inconvénient ne doit pas être « plus important que le risque associé au traitement efficace disponible » ou bien il doit être « clairement justifié par les avantages directs de la recherche pour le sujet ».
Respect de la vie privée et confidentialité
Le respect de la vie privée fait référence au contrôle que peut exercer une personne contre les intrusions dans sa vie privée et inclut le
droit de protéger la confidentialité de ses renseignements personnels. La confidentialité s’entend de la responsabilité qu’ont les médecins et les chercheurs de protéger la vie privée des sujets10. L’un des risques associés à la participation à un projet de recherche est que
des renseignements personnels soient divulgués par inadvertance à des personnes non autorisées. Aussi, des mesures doivent-elles
être prises pour garantir la protection des renseignements sur la santé des sujets.
La recherche médicale, et plus particulièrement la recherche épidémiologique, nécessite souvent la consultation des dossiers médicaux. On peut réduire au minimum les risques individuels qui pourraient découler de l’examen des dossiers médicaux en prenant des
mesures pour protéger la confidentialité des dossiers médicaux, y compris des mesures pour préserver l’anonymat des renseignements
extraits de ces dossiers. En général, il n’est pas nécessaire d’obtenir un consentement pour consulter les dossiers médicaux à des fins
de recherche épidémiologique, si des mesures ont été mises en place pour protéger les renseignements personnels. Cependant, si les
données obtenues des dossiers médicaux contiennent des renseignements permettant d’identifier la personne, ou si un patient risque
d’être identifié par la publication des rapports de la recherche, il pourrait s’avérer nécessaire d’obtenir un consentement pour consulter
les dossiers médicaux (ÉPTC, règles 3.2 et 3.3)3.
Recherches dans les pays en développement
Certaines préoccupations ont été exprimées au sujet des études qui sont réalisées par des chercheurs de pays développés auprès de
sujets de pays en développement, où la prévalence des maladies est plus élevée et qui pourraient imposer un fardeau inéquitable à ces
sujets. Ce problème a notamment été mis en lumière durant les années 1990 par les essais menés en Afrique et en Asie du Sud-Est sur
le traitement et la prévention du VIH/sida.24, 25
La National Bioethics Advisory Commission des États-Unis, le Conseil des organisations internationales des sciences médicales,
l’Organisation mondiale de la Santé, l’UNESCO et l’ONUSIDA ont tous élaboré des lignes directrices éthiques pour guider la recherche dans les pays en développement11-16. Ces documents abordent différents thèmes communs, dont la nécessité d’élaborer un plan
d’étude scientifique adéquat; de faire un examen éthique et scientifique des études proposées de concert avec les autorités locales ou
les comités d’éthique; d’obtenir le consentement libre et éclairé de tous les participants adultes; et d’offrir des soins appropriés aux sujets durant et après l’essai, en particulier pour tout préjudice qui résulterait de leur participation à l’étude11. De plus, la conduite d’une
étude dans un pays en développement ne peut être justifiée que si les résultats s’appliqueront à la population de ce pays. En d’autres
mots, la recherche devrait être adaptée aux besoins de la population à l’étude.24
L’éthique en recherche et la loi
Au Canada, il n’existe aucune loi fédérale qui régisse précisément la conduite des recherches biomédicales, et le Québec est la seule
province qui a légiféré sur cette question. Le Code civil du Québec contient ainsi des articles sur la recherche biomédicale que les cher-
cheurs de cette province doivent connaître17. Des décisions rendues en Saskatchewan et au Québec en matière de droit de la responsabilité délictuelle ont aussi défini des exigences précises au sujet du consentement à obtenir pour la participation à des recherches.
Les jugements dans les affaires Halushka contre l’Université de la Saskatchewan18 et Weiss contre Solomon19,20 précisent explicitement
que les exigences relatives à la divulgation de renseignements pertinents aux fins d’obtenir un consentement éclairé sont plus élevées
dans le cas de la recherche que de l’exercice de la médecine. Si la recherche ne comporte aucun bienfait éventuel pour les sujets, les
chercheurs sont tenus de divulguer en toute franchise tous les risques en cause, même les plus rares3. De même, l’ÉPTC exige la divulgation de tous les inconvénients raisonnablement prévisibles durant les discussions sur le consentement (règle 2.4)3.
Conflit d’intérêts
Les chercheurs ont un devoir de diligence envers les patients qui participent à leurs essais cliniques21. Or, les chercheurs dont les études
sont financées par des sources externes (p. ex., des organismes subventionnaires, des fondations privées, des sociétés biopharmaceutiques) pourraient se trouver en situation de conflit d’intérêts, et leur devoir envers les sujets pourrait alors s’opposer aux intérêts du
promoteur de l’étude, notamment si le chercheur est tenu par contrat de ne divulguer que les résultats satisfaisants pour le promoteur.
Dans certains cas, des accords de confidentialité entre les chercheurs et les promoteurs ont empêché les chercheurs d’informer les
sujets de recherche sur des risques qui avaient été découverts durant le déroulement d’un essai clinique.26 L’International Committee
of Medical Journal Editors a condamné les contrats de recherche qui empêchent les chercheurs de faire un examen indépendant des
résultats des études subventionnées et d’en publier les résultats22.
Les revues médicales exigent que les auteurs dévoilent tout conflit d’intérêts financier ou personnel éventuel22. Les Instituts de recherche en santé du Canada exigent pour leur part que les établissements qu’ils financent adoptent des politiques relativement à la détermination, à la divulgation et à la gestion de tout conflit d’intérêts éventuel23. Enfin, l’ÉPTC stipule que les chercheurs doivent dévoiler
aux sujets tout conflit d’intérêts éventuel, au moment de leur inscription à une étude (règle 4.1A)3.
Figure 1. Examen éthique des bienfaits et des risques de la recherche par le CER (déjà publié dans Nature Medicine 2004; 10: 570-3)
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