LISTE DES PERSONNES AUTORISEES A VENIR CHERCHER L

LISTE DES PERSONNES AUTORISEES
A VENIR CHERCHER L’ENFANT
Nous soussignés…………………………………………………
et …………………………………………………………………….
parents de …………………………………………………………...
autorisons ………………………………………………………….
à remettre notre enfant aux personnes ci-dessous en cas
d’indisponibilité de notre part.
………….…………………………………………………
Adresse…………………………………………………
……………………………………………………………..
………….………………………………………………….
Adresse………………………………………………….
………………………………………………………………
Fait à ………………………………, le ……………………………..
Signature des parents
AUTORISATION DE TRANSPORT
Nous soussignés………………………………………………….
et…………………………………………………………………….
Autorisons Mme……………………………………………….
titulaire du permis de conduire n°…………………….
en sa qualité d’assistante maternelle agréée, à transporter
notre enfant …………………………… dans son véhicule
personnel assuré.
Ceci dans les conditions de sécurité prévues par la
législation en vigueur.
Fait à …………………………….., le …………………………..
Signature des parents
AUTORISATION
D’INTERVENTION CHIRURGICALE
D’URGENCE
Nous soussignés………………………………………………….
et……………………………………………………………………….
autorisons* le médecin à donner les soins nécessaires à
notre enfant…………………………………
né(e) le………………………………………..
en cas d’urgence médicale ou chirurgicale.
Fait à ………………………….., le………………………………
Signature des parents
*Autorisation délivrée à Mme……………………………….,
assistante maternelle agréée pour la garde de l’enfant
nommé ci-dessus.
AUTORISATION D’AIDE A LA VIE COURANTE
DE PRISE DE MEDICAMENTS
Nous soussignés…………………………………………………..
…………………………………………………………………….,
Mère et Père de l’enfant …………………………………………,
autorisons
Madame
………………………………………,
agissant en qualité d’assistante maternelle agréée, à
administrer à notre enfant des médicaments dont la prise
peut être assimilée à un acte de la vie courante.
Ceci uniquement selon une prescription médicale
établie par le médecin de l’enfant.
Aucun médicament allopathique ou homéopathique ne
sera administré en automédication, à la demande des
parents, y compris sur présentation d’une ordonnance
antérieure sans validité.
Fait à ……………………………., le …………………………..
Signatures des parents
Attention : la prescription médicale est à renouveler
tous les 3 mois jusqu’à 1 an
tous les 6 mois après 1an
PROTOCOLE DE SOINS
Protocole de soins établi pour l’enfant :
Nom et prénom :
Né(e) le :
Accueilli au domicile de Mme………………………………..,
assistante maternelle agréée.
* En cas d’hyperthermie :
En cas de température corporelle supérieure à ……….°C
Donner : ……………………………………………………….
Posologie : …………………………………………………….
*En cas de poussée dentaire :
Description des symptômes :……………………………………
Donner/Appliquer : ………………………………………………..
Posologie : ………………………………………………………….
*En cas de « petite » bosse :
Description des symptômes :……………………………………
On apposera d’abord une vessie remplie de glace sur la
bosse pendant 10 mn.
Donner/Appliquer : ………………………………………………..
Posologie : ………………………………………………………….
*En cas d’égratignure, de plaie
Description des symptômes : ……………………………………
On nettoiera d’abord la plaie à l’eau (et au savon).
Donner/Appliquer : ………………………………………………..
Posologie : ………………………………………………………….
*En cas de rougeur du fessier :
Description des symptômes : rougeurs sans relief ni plaie
On nettoiera d’abord la peau à l’eau (et au savon).
Appliquer : …………………………………………………………..
Posologie : …………………………………………………………..
En cas de rougeurs « sévères » : ……………………………..
…………………………………………………………………………
*Autre :
Signature
des parents
Signature
de l’Assistante Maternelle
DROIT A L’IMAGE
…………………………………………………………………..
autorisons que notre enfant …………………………..
soit photographié ou filmé dans le cadre des activités
du Relais Assistantes Maternelles.
 OUI
 NON
…………………………………………………………………..
autorisons que notre enfant ………………………………
soit
photographié
ou
filmé
par
son
assistante
maternelle agréée ………………………………………….
 OUI
 NON
………………………………………………………………….
autorisons la publication de ces photographies
- dans les bulletins municipaux
 OUI
 NON
- dans la presse locale écrite
 OUI
 NON
- Sur Internet
 OUI
 NON
Fait à …………………………, le …………………………….
Signature des parents