Formulaire d`inscription au BMX
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Formulaire d`inscription au BMX
N° licence: N° plaque: NOM : …………………………………………… Prénom : ………………………………….. DATE DE NAISSANCE : …………………...… LIEU DE NAISSANCE : ……………………………………. ADRESSE :………………………………………………………………………………………………………….. CODE POSTAL : …………………….. VILLE : …………………………………………………………….. Nom et prénom du père : ………………………… Nom de jeune fille et prénom de la mère : ……………………….…. Dom. : ……………………………….. Port : ……………………………….. Email : …………………………………………………………………………………………………………… Profession des parents : Père : …………………………………. Mère : ……………………………… : …………………… : …………………… TEL EN CAS D'URGENCE : Personne à prévenir: 1) ……………………… : …………….…………… 2) ……………………… : …………….…………… 3) ……………………… : …………….…………… COTISATION ANNUELLE: (voir tableau page suivante) Etre licencié à la Fédération Française de Cyclisme est obligatoire pour tout adhérent du club de Vitrolles Vélo Club BMX (Voir tableau tarif des licences) Possibilité de paiement en plusieurs fois. Adhésion obligatoire au VITROLLES VELO CLUB BMX et valable du 1er septembre 2016 au 31 août 2017 Pièces à joindre pour l'inscription: 1 photo récente 4 timbres au tarif en vigueur par famille CNI ou 1 photocopie livret de famille (feuillets père-mère-enfant) Permanence du secrétariat : mardi : 18 h 30 – 20 h 00 samedi : 14 h 00 – 16 h 30 Règlement: Chèque: : 06-14-02-41-25 Espèces: Renseignements médicaux Mon enfant est allergique : Oui Non Précisez le type : ………………………………………………… Mon enfant suit-il un traitement médical de longue durée : Précisez le type : ………………………………………………… Oui Non Autorisation d’hospitalisation et de soins médicaux Je soussigné(e) M. et/ou Mme ……………………………………………………………………………… autorise les responsables du VITROLLES VELO CLUB BMX à prendre toutes les mesures qu’ils jugeraient nécessaires pour préserver l’état de santé de mon enfant, (Nom) ……………………………………………………………………………………... Vitrolles, le …………………… Signature de l’adhérent : : Signature des parents (pour les mineurs) Droit à l’image Je soussigné(e)……………………………………………………………………………………………………………….. Responsable légal de l’enfant (si adhérent mineur) :……………………………………………………………………... Demeurant : …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………... *Autorise le club Vitrolles Vélo Club BMX *N’autorise pas le club Vitrolles Vélo Club BMX supports et en tous formats. Vitrolles, le .............................. Signature de l’adhérent : *rayer la mention inutile Signature des parents (pour les mineurs) : Tarifs et horaires d’entraînements Horaires Groupes Mardi Débutants Loisirs 18h30 à 20h00 Mercredi 14h00 à 15h30 (réservé aux -11 ans) Jeudi Samedi 10h00 à 11h30 (réservé aux -11 ans) Piste libre Tous groupes 17h30 à 19h30 Compétitions Vendredi 18h00 à 20h00 14h00 à 16h00 18h30 à 20h00 16h00 à 18h00 Cotisation adhérent Type de licences Tarif licence Jeunes (a) 50,00 € Juniors 88,00 € 3ème Catégorie (b) 117,00 € Pass cyclisme (c) 66,00 € Pass Loisir (d) 45,00 € Pour 1 adhérent Pour 2 adhérents Pour 3 adhérents 225,00 € 350,00 € 470,00 € (a) = 16 ans et – (Prélicenciés, poussins, pupilles, benjamins, minimes, cadets) (b) = 19 ans et + (compétition régionales, inter-régionales et nationales) (c) = 19 ans et + (compétition régionales) (d) = 17 ans et + (pas de compétition)