Fiche de pré-inscription Structures petite

Courrier Libre précisant votre demande
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Structures petite-Enfance
à lcommunauté de communes Cideral
 Le Quillio /// Micro-crèche
 Loudéac /// Multi-accueil
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Contact : Manuella Cosnard
tel 02 96 67 78 56
Mail : [email protected]
[email protected]
Fiche de pré-inscription
Date de dépôt de la demande : ................................................................................................................
www.alabordages.com
En remplissant cette fiche, vous déposez une candidature afin de pouvoir confier votre enfant soit à la crèche
d’entreprises La souris verte de Loudéac ou à la micro-crèche du Quillio. Complétez avec soin les différentes
informations demandées. Elles serviront ensuite de base à la commission d’attribution lorsqu’elle sera amenée à
étudier les candidatures. Vous pouvez au verso de cette fiche nous faire part de la motivation de votre demande.
L’(es) enfant(s) en recherche de mode d’accueil
Merci.
Date de naissance ou naissance prévue pour le : .............................................................................................................................
1er enfant
Nom :................................................................................. Prénom :...............................................................................................................
Date d’arrivée dans la structure souhaitée par le(s) parent(s) : ...................................................................................................
Le(s) Parent(s)
2ème enfant
Situation familiale
Nom :................................................................................. Prénom :...............................................................................................................
Vie maritale 
Parent isolé 
Date de naissance ou naissance prévue pour le : .............................................................................................................................
La famille
Date d’arrivée dans la structure souhaitée par le(s) parent(s) : ...................................................................................................
Adresse du domicile : ..................................................................................................................................................................................
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Les horaires d’accueil
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-multi-accueil la souris verte à Loudéac : de 5h00 à 21h30 du lundi au vendredi
Adresse mail : .................................................................................................................................................................................................
Téléphone : ...................................................................................... Mobile(s) : .........................................................................................
Le père
Nom :................................................................................. Prénom : ..............................................................................................................
Profession : ......................................................................................................................................................................................................
Employeur : .....................................................................................................................................................................................................
Chef d’entreprise ou responsable des ressources humaines :......................................................................................................
Adresse de l’employeur : ............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
Numéro(s) de téléphone de l’entreprise : ............................. ou ........................................................................................................
-Micro-crèche au Quillio : de 7h30 à 18h30 du lundi au vendredi
Accueil souhaité
Mode de garde principal 
Plein temps 
Planning fixe mais différents sur plusieurs semaines 
Planning changeant
Nom :................................................................................. Prénom : ..............................................................................................................
Horairesd’accueil
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Employeur : .....................................................................................................................................................................................................
Jours
Chef d’entreprise ou responsable des ressources humaines : .....................................................................................................
Horairesd’accueil
.............................................................................................................................................................................................................................
Jours
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Numéro(s) de téléphone de l’entreprise : ............................. ou ........................................................................................................
Temps partiel 
Horaires réguliers 
Jours
Adresse de l’employeur : ............................................................................................................................................................................
Remplacement de mode garde habituel 
Organisation de l’accueil de l’enfant
La mère
Profession : ......................................................................................................................................................................................................
Mode de garde occasionnel 
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Horairesd’accueil
`
Jours
Horairesd’accueil
La souris verte • 16 boulevard des Priteaux • 22600 Loudéac • 02 96 67 78 56 • [email protected]
Micro-crèche du quillio• 1 rue de la Varlope • 22460 Le Quillio • [email protected]
www.alabordages.com