Préparation cutanée de l`opéré - CClin Sud-Est

Transcription

Préparation cutanée de l’opéré
Audit des unités de soins de l’inter région Sud-Est
Résultats
Octobre 2006
C. Bernet
E. Caillat-Vallet
V. Chaudier Delage
J. Fabry
C.CLIN Sud-Est
Hôpital H. Gabrielle, Villa Alice
20 route de Vourles, BP 57
69 565 St Genis Laval cedex
Tél.
Fax
E-mail
04 78 86 49 49
04 78 86 49 48
[email protected]
http://cclin-sudest.chu-lyon.fr
http://nosobase.chu-lyon.fr
http://prodHyBase.chu-lyon.fr
Introduction
La préparation cutanée pré-opératoire est un ensemble de soins d’hygiène corporelle et de désinfection
cutanée locale devant être réalisé avant tout acte chirurgical. Elle vise à prévenir la contamination du site
opératoire par la flore cutanée ou muqueuse du patient (contamination endogène). Les infections de site
opératoire (ISO), selon la deuxième enquête Nationale de Prévalence réalisée en France en 20011,
représentent 10,3% des infections nosocomiales, les classant à la 3e place en termes de fréquence. Chez
les patients opérés, le taux des ISO est sur le plan national de 2,7% pour la prévalence (ENP 2001) et de
l'ordre de 2 à 3% pour les enquêtes d'incidence (C.CLIN, CDC, …). Une étude américaine 2 a montré que
les ISO augmentent la durée d’hospitalisation en moyenne de 7,3 jours et représentent un surcoût estimé
entre 3100 $ à 7500 $ par infection, les situant au 1er rang des IN en termes de durée de séjour
supplémentaire et de surcoût. Les travaux de Cruse et Ford3, confirmés par Haley (enquête SENIC 4) ont
démontré que dans certaines conditions, 30% de ces infections pouvaient être évitées par un programme
couplé de surveillance et de prévention. En 2004, la Société Française d’Hygiène Hospitalière (SFHH) a
organisé une conférence de consensus 5 destinée à définir les pratiques de préparation de l’opéré pour les
hôpitaux français (hors antibioprophylaxie) : les résultats en ont été largement diffusés.
Objectifs
Le C.CLIN Sud-Est a proposé la réalisation d’une évaluation à tout établissement de soins volontaire de
l’inter région pratiquant de la chirurgie afin de :
• décrire les pratiques de préparation cutanée de l’opéré,
• mesurer l’écart avec les recommandations françaises diffusées dans les mois précédents.
L’objectif principal était donc de permettre aux établissements volontaires d’identifier eux-mêmes ces écarts
et de décider de mesures correctives permettant d’améliorer la sécurité des soins chirurgicaux.
Méthode
Un protocole a été préparé par le C.CLIN Sud-Est en prenant en compte le travail déjà mené par le C.CLIN
Sud-Ouest 6 sur le même sujet. Il a été fait le choix d’un audit des pratiques par enquête prospective
d’observation et d’interview, conforme au modèle de la Haute Autorité de Santé7. Ce protocole a été relu par
les membres du comité de pilotage du réseau de surveillance des infections du site opératoire du C.CLIN
Sud-Est (chirurgien, anesthésistes réanimateurs et hygiénistes) et testé dans des unités de chirurgie de
différents établissements (1 CHU, 1 CH, 2 cliniques et 1 PSPH). Après ce test, le protocole de l’audit a été
diffusé au cours du mois de septembre 2004 à tous les présidents de CLIN de l’inter-région Sud-Est (819
établissements de santé dans l’inter-région Sud-Est) et aux équipes opérationnelles d’hygiène référencés.
Parallèlement, l’information de la mise en oeuvre de l’audit a été annoncée sur le site Internet du C.CLIN
(cclin-sudest.chu-lyon.fr) avec la possibilité de télécharger les documents. Une relance a été adressée au
cours des mois de novembre 2004 et de janvier 2005 aux présidents de CLIN.
Au niveau des établissements, l’audit a été coordonné par un référent local qui devait être désigné par le
président de CLIN. Le recueil des données a été préférentiellement réalisé par un membre de l’Equipe
Opérationnelle d’Hygiène à partir de deux fiches préétablies (fiche service et fiche patients en Annexe 4). Un
minimum de 30 observations par service inclus devait être effectué, sur 5 jours consécutifs du 15 septembre
au 30 octobre 2004. Le recueil des données collecté sur la fiche patient concernait :
• l’hygiène corporelle (douche, shampoing, tenue préopératoire, draps)
• le traitement des pilosités
• la désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire
• et la traçabilité correspondante.
Les items de l’évaluation des protocoles de préparation cutanée existant ont été recueillis sur la fiche
service.
C.CLIN Sud-Est – Audit de la préparation cutanée de l’opéré – Octobre 2006
2
Les référentiels étaient la recommandation n° 63 des 100 Recommandations pour la surveillance et la
prévention des infections nosocomiales (CTIN 1999 2e édition) 8 et la Conférence de consensus « Gestion
préopératoire du risque infectieux» organisée par la SFHH le 5 mars 2004 à Paris, textes long et court, voir
Annexe 2.
Le C.CLIN, à la réception de l’accord de participation de l’établissement de santé, a adressé à chaque
référent local une disquette pré formatée pour réaliser la saisie des informations recueillies et intégrant un
programme d’analyse service et établissement de santé avec le logiciel épidémiologique EPI INFO 6 version
6.04d. Le retour a commencé à partir du 30 novembre 2004 et les dernières disquettes sont parvenues en
mai 2005. Un contrôle qualité a été réalisé à la réception de chaque disquette. La validation des données a
nécessité dans plusieurs cas d’entrer en contact avec le référent local. Au total 76 disquettes ont été reçues
par le C.CLIN Sud-Est et ont fait l’objet d’une analyse des données de l’inter région avec le logiciel EPI INFO
6 version 6.04d.
Résultats
I . Participation
Au total, 76 établissements de soins (32 en Rhône-Alpes, 23 en PACA, 10 en Auvergne, 9 en LanguedocRoussillon et 2 en Corse) se sont portés volontaires pour participer. En se référant aux données de l’étude
conduite par l’Institut de veille sanitaire relative au taux de couverture des services en MCO participant au
réseau de surveillance ISO en 2003, on estime que le taux de participation à l’audit des établissements de
santé concernés a été de 22,15% (76/343). Au cours de la période d’observation, 3 443 préparations
cutanées ont été évaluées dans les 143 services inclus dans l’étude.
•
Statut des établissements
37 Publics
30 Privés
9 PSPH
•
(n = 76)
48,7 %
39,5 %
11,8 %
Type des établissements
(n = 76)
Figure 1. Répartition des établissements participants par statut
36
29
CHU
CH
MCO
MIL
CLCC
Autre
3
2
1
MIL
CLCC
AUTRE
MCO
CH
5
CHU
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Centre hospitalier universitaire
Centre hospitalier
Centre de court séjour (privé ou PSPH) = clinique
Militaire
Centre de lutte contre le Cancer
3
•
Répartition des centres en fonction du nombre de lits
(n = 76)
Nb d'établissements
Figure 2. Répartition des centres par nombre de lits
50
40
30
20
10
0
40
21
[0-100[
[100-400[
7
8
[400-800[
[800,+[
Nb de lits
•
Nombre d’observations effectuées
Au total, 3443 observations ont été réalisées parmi les 143 services participants.
Répartition des observations en fonction du mode d’hospitalisation
85 % des préparations ont été observées en mode d’hospitalisation classique et 15 % en hospitalisation
ambulatoire. En moyenne 1,9 service a été étudié dans chaque établissement et 24 observations ont été
conduites dans chaque service.
Répartition des observations en fonction du mode de chirurgie
Les préparations cutanées concernent dans 90,3 % des cas de la chirurgie programmée et pour 9,2 % des
cas l’urgence ; la majorité des observations ont concerné des actes réalisés en chirurgie classique (84,7%).
Tableau 1. Répartition des observations selon le mode d’hospitalisation et de chirurgie
Mode
de
chirurgie
Programmée
Urgence
Inconnu
Total
Mode d’hospitalisation
Classique
N
%
2605
75.7
308
8.9
4
0.1
2917
84.7
Total
Ambulatoire
N
%
498
14.5
8
0.2
4
0 .1
510
14.8
Inconnu
N
%
6
0.2
1
0.0
9
0.2
16
0.5
N
3109
317
17
3443
%
90.3
9.2
0.5
100.0
4
Tableau 2. Répartition des observations en fonction du type d’intervention (code à 3 lettres, voir
Annexe 3)
Mode d’hospitalisation
Total
Type
d’intervention
Classique
Ambulatoire
N
%
N
%
N
%
AUT
203
5.9
167
5.7
36
7.1
DIG
642
18.6
607
20.8
33
6.5
GBS
411
11.9
359
12.3
50
9.8
NER
17
0.5
16
0.5
1
0.2
OPH
188
5.5
123
4.2
65
12.7
ORL
367
10.7
269
9.2
98
19.2
ORT
1260
36.6
1088
37.3
160
31.4
TOR
10
0.3
10
0.3
0.0
0.0
URO
163
4.7
142
4.9
21
4.1
VAS
182
5.3
136
4.7
46
9.0
Total
3443
100.0
2917
100.0
510
100.0
Sur les 3 443 observations, les types d’intervention les plus fréquents sont : l’orthopédie (36,6 %), la
chirurgie digestive (18,6 %), la gynéco-obstétrique (11,9 %), l’ORL (10,7 %) et l’ophtalmologique (5,5 %).
Dans le cadre de la chirurgie classique, les observations les plus fréquentes ont été conduites également en
orthopédie (37,3 %), chirurgie digestive (20,8 %), gynéco-obstétrique (12,3 %), contrairement à la chirurgie
ambulatoire où l’on trouve comme interventions l’orthopédie (31,4 %), l’ORL (19,2 %) et l’ophtalmologie
(12,7 %).
Tableau 3. Répartition des observations en fonction de la classe de contamination
Classe de contamination
N
%
Propre
2504
72.7
Propre contaminée
719
20.9
Contaminée
129
3.7
Sale/infectée
84
2.4
Inconnu
7
0.2
3443
100.0
Total
73 % concernaient des actes de chirurgie propre et 21 % des cas des actes de chirurgie propre contaminée.
5
II. Utilisation d’un protocole écrit de préparation de l’opéré dans le service
La recommandation 63 (c) des 100 recommandations (CTIN 1999) demande de privilégier la réalisation de
la préparation de l’opéré, selon un protocole précis. En chirurgie ambulatoire, il est nécessaire d’adopter une
démarche similaire n° 63 (g).
3.3. Organisation pratique de la préparation préopératoire cutanée et muqueuse
Texte, … L’aspect pratique de la préparation de l’opéré est conditionné par l’organisation générale des
services de l’établissement et doit être décrite par des protocoles dûment validés. Ces protocoles doivent
être réalisés en consensus par des groupes de travail réunissant les différents métiers concernés. Ils
devront être facilement accessibles au personnel, réactualisés périodiquement et devront être régulièrement
réévalués et ajustés.
(Conférence de consensus SFHH – Paris 2004)
Sur les 143 services participant à l’étude, 138 disposent d’un protocole (96,5 %).
•
Mise à disposition du protocole
Parmi les 138 services qui disposent d’un protocole écrit, celui-ci était :
• validé par le CLIN pour
91,3 % (126)
• diffusé auprès des services de chirurgie
97,8 % (135)
• mis à disposition :

du bloc
89,9 % (124)
des urgences chirurgicales
78,3 % (108) (11 inconnus)
des autres services
87,7 % (121) (3 inconnus).
•
Diffusion du protocole
Ces protocoles (N = 138) ont été diffusés dans le service par :
• classeur d’hygiène :
99,3 % (137)
• Intranet :
23,9 % (33) (10 inconnus)
• autres modalités :
7,2 % (10) soit 7 par affichage dans le
service et 3 par courrier individuel.
• Année de création et de mise à jour
C’est au cours des années 1999 à 2001 et 1996 que le plus grand nombre de protocoles a été rédigé. Dans
l’étude, les protocoles les plus anciens datent de 1982. Ces protocoles ont été, dans 36 cas, révisés en
2004, l’année de la conférence de consensus « Gestion pré-opératoire du risque infectieux ».
Figure 3. Répartition par année de la création des protocoles et de leur actualisation
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
Année création
1995
1994
1993
Mise à jour
1992
1991
1990
1989
1982
10 15cutanée
20de l’opéré
25 – Octobre
30 2006
35
C.CLIN Sud-Est0– Audit5
de la préparation
40
6
La première version des 100 recommandations du CTIN est parue en 1992, sa deuxième version
réactualisée a été diffusée aux établissements en 1999. Le Center for Disease Control a publié en 1996 ses
premières recommandations pour la prévention des infections du site opératoire. En 1998, le C.CLIN SudEst a édité le guide Surveillance et prévention des infections de site opératoire. A ces quatre périodes, 1992,
1996, 1999 et 2004 (année de la conférence de consensus), correspondent un plus grand nombre annoncé
d’élaboration et de réactualisation des protocoles de préparation de l’opéré.
III. Information du patient
Une information relative à la préparation cutanée a été donnée au patient dans 72,6% des observations.
Cette information était soit écrite (25,7%) soit orale (50,0%) soit les deux (22,5%). L’information est
retrouvée de manière plus systématique en hospitalisation classique (78,2% en chirurgie programmée et
47,7% en urgence), qu’en ambulatoire (59,6% en chirurgie programmée).
IV. Préparation préopératoire cutanée et muqueuse du patient
2.1. Hygiène et toilette pré-opératoires (y compris hygiène bucco-dentaire, douche, shampoing,
tenue du patient)
Douche (cheveux compris)
Texte
Le bénéfice d’une toilette pré-opératoire (douche ou toilette pour les malades dépendants) n’est pas
discutable en termes d’hygiène corporelle et de soins. La toilette pré-opératoire réduit la flore microbienne et
facilite l’action ultérieure de l’antiseptique utilisé pour la désinfection du champ opératoire. Elle participe ainsi
à la réduction des ISO. D’ailleurs un taux d’ISO plus faible est constaté de manière statistiquement
significative dans trois études sur quatre.
En conclusion, la douche doit faire l’objet d’une vérification de sa qualité et de sa réalisation.
Recommandations
- Il est fortement recommandé de pratiquer au moins une douche pré-opératoire avec une
solution moussante antiseptique. (A-1)
- Il est recommandé d’enlever bijoux, alliances, piercings, vernis, etc.…, avant toute
intervention si ils présentent un risque pour l’intervention. (B-3)
Tenue du patient
Texte
Afin de réduire la dissémination des squames, il est logique que le patient, soit revêtu d’une tenue propre
(coton à proscrire) et d’une coiffe à usage unique.
Recommandation
- Il est recommandé que le patient soit revêtu d’une tenue en non tissé ou micro fibre. (B-3)
Hygiène bucco-dentaire
Recommandations
- Le brossage des dents est nécessaire pour tout opéré et entre dans le cadre de l’hygiène de
base. (B-3)
- En chirurgie bucco-dentaire, il est fortement recommandé de pratiquer des bains de bouche
antiseptiques en pré et post-opératoire. (A-1)
- En chirurgie cardiaque, il est recommandé de pratiquer des bains de bouche antiseptique en
pré et post-opératoire. (B-1)
3.3. Organisation pratique de la préparation préopératoire cutanée et muqueuse
Recommandations
Il est conseillé d’effectuer :
- la toilette préopératoire préalable à l’intervention, dans le service d’hospitalisation ou à
domicile sur prescription médicale dans le cadre de la chirurgie ambulatoire. (B-3)
(Conférence de consensus – Paris 2004)
Notons que la veille de l’intervention, les patients étaient :
• hospitalisés dans le service de chirurgie dans 61, 6 % des cas,
• à leur domicile dans 35,9 % des cas,
• plus rarement hospitalisés dans un autre service (2,1 %) ou dans un autre établissement (0,4 %).
7
A/ Analyse globale de la préparation cutanée (N = 3443)
¾ selon le mode d’hospitalisation
Tableau 4. Distribution des soins d’hygiène corporelle réalisés la veille et le jour de l’intervention
selon le mode d’hospitalisation
La veille
Mode
d’hospitalisation
Classique
(84,7%)
Ambulatoire
(14,8%)
Total
N - (%)
Douche
Toilette
%
%
82.2
7.4
73.1
2783
(80.8)
Le jour
Absence
d’hygiène
corporelle
complète
%
Absence
d’hygiène
corporelle
complète
%
NSP
Douche
Toilette
NSP
%
%
%
5.5
4.9
85.1
10.9
2.2
1.7
6.7
8.6
11.6
78.4
5.1
9.6
6.9
252
(7.3)
205
(6.0)
203
(5.9)
2895
(84.1)
346
(10.0)
115
(3.3)
87
(2.5)
%
Il existe dans l’ensemble une bonne observance des recommandations de bonnes pratiques qui préconisent
des soins d’hygiène corporelle la veille et le jour de l’intervention : 80,8 % des patients ont bénéficié d’une
douche la veille et 84,1 % le jour même. De plus, 7,3 % des patients ont eu une toilette la veille et 10,0 % le
jour même. Pour 6 % des interventions la veille et 3,3 % le jour, aucun soin d’hygiène corporelle n’a été
réalisé. En hospitalisation ambulatoire, les soins d’hygiène, la veille ou le jour, sont dispensés de façon
moins fréquente (73,1 % versus 82,2 %, p(X²) < 0,001 et 78,4 % versus 85,1 %, p(X²) < 0,001) que pour la
chirurgie classique. 9,6 % des interventions réalisés en ambulatoire n’ont fait l’objet d’aucun soin d’hygiène
corporelle le jour.
Tableau 5. Répartition des mesures d’hygiène corporelle réalisées la veille et le jour de l’intervention
(N=3443)
Modalités
La veille
%
Le jour
%
Classique
Ambulatoire
Total
Classique
Ambulatoire
Total
89.6
79.8
88.1
96.0
83.5
94.1
77.5
37.7
71.6
91.5
57.1
86.2
PVPI
71.9
34.9
66.4
85.2
51.8
80.1
Chlorhexidine
3.9
2.0
3.6
4.6
3.3
4.4
Autre savon antiseptique
1.7
0.8
1.6
1.7
2.0
1.7
Savon doux
10.9
40.0
15.2
3.6
24.1
6.7
Ne sait pas
1.2
2.2
1.4
1.0
2.4
1.3
Douche, shampoing
60,5
51.2
59.0
48.9
43.5
48.0
Serviette propre
81.1
57.1
77.5
76.8
63.7
74.8
Changement de draps
50.9
17.8
45.9
58.6
56.5
58.4
Pyjama propre sans coton
74.5
49.4
70.8
75.5
60.6
73.3
Hygiène corporelle :
Douche ou toilette
Savon antiseptique
dont :
Le traitement des cheveux a été effectué pour seulement 59,0% d’entre eux la veille et 48,0% le jour même.
8
Dans 66,4% des cas la veille et 80,1% le jour même, un savon antiseptique à base de Polyvinylpirrolidone
iodé (PVPI) a été utilisé. L’usage d’une serviette propre a été recensé pour 77,5% des patients la veille et
74,8% le jour de l’intervention. Un changement de drap a été réalisé dans 45,9% des cas la veille et 58,4%
le jour même. Le patient a été revêtu d’une tenue propre (sans coton) dans 70,8% des cas la veille et 73,3%
le jour de l’intervention.
Dans le cas d’hospitalisation ambulatoire, les soins d’hygiène sont réalisés la veille dans 79,8 % des cas,
83,5 % le jour. La veille 40 % des interventions réalisées en ambulatoire ont fait l’objet d’hygiène corporelle
avec un savon doux et 34,9 % avec un savon à base de PVPI. Le jour, seule la moitié des cas (51,8%) ont
eu une douche ou une toilette avec un savon à base de PVPI. De même, pour tous les autres critères, la
veille ou le jour, le shampoing, la serviette propre, le pyjama propre sans coton, sont retrouvés de façon
moins fréquente.
Tableau 6. Répartition des modalités d’hygiène corporelle réalisée le jour de l’intervention selon le
mode d’hospitalisation (%)
Le jour
Modalités
Classique %
Ambulatoire %
Total N (%)
Coiffe à Usage Unique
66.2
64.7
2264 (65.8)
Hygiène Bucco-dentaire
72.3
70.6
2478 (72.0)
59.9
60.6
2065 (60.0)
9.5
7.6
317 (9.2)
90.3
87.8
3096 (89.9)
Absence de bijoux
91.4
94.7
3163 (91.9)
L’hygiène corporelle
79.6
77.1
2727 (79.2)
L’hygiène bucco-dentaire
56.1
44.3
1873 (54.4)
dont :
Brossage des dents
Bains de bouche
L’IDE vérifie :
Préparation du patient
Les modalités d’hygiène corporelle, en dehors du brossage des dents (59,9 % versus 60,6 %) et de
l’absence de port de bijoux (91,4 % versus 94,7 %) sont mieux respectées (p(X2)=0,03) en chirurgie
classique qu’en chirurgie ambulatoire.
¾ selon la classe de contamination
selon la classe de contamination
La veille
Classe de
contamination
Douche
Toilette
%
%
Propre
82.8
7.5
Propre
contaminé
79.1
Contaminé
Sale/infectée
Total
N - (%)
Absence
d’hygiène
corporelle
complète
%
Le jour
Absence
d’hygiène
corporelle
complète
%
NSP
Total
%
%
2.7
2.4
72.7
7.5
5.3
3.3
20.9
84.5
10.1
3.9
1.6
3.7
2.4
76.2
17.9
4.8
1.2
2.4
3443
2895
(84.1)
346
(10.0)
115
(3.3)
87
(2.5)
3443
NSP
Total
Douche
Toilette
%
%
%
%
4.4
5.3
72.7
84.3
10.5
6.0
8.9
6.0
20.9
83.9
68.2
7.0
15.5
9.3
3.7
57.1
11.9
14.3
16.7
2783
(80.8)
252
(7.3)
205
(6.0)
203
(5.9)
L’hygiène corporelle la veille de l’intervention est moins fréquemment respectée pour les chirurgies propre
contaminée (79,1 %), contaminée (68,2 %), sale/infectée (57,1 %) que pour une chirurgie propre (82,8 %).
9
Quelle que soit la classe de contamination, les soins d’hygiène corporelle sont en majorité réalisés le jour de
l’intervention (84,1 %) et de façon moindre pour la chirurgie sale/infectée (76,2 %).
Tableau 8. Répartition des mesures d’hygiène corporelle réalisées la veille de l’intervention selon la
classe de contamination (%)
Classe de
contamination
Propre
Propre contaminé
Contaminée
Sale/infectée
Total
N - (%)
Classe de
contamination
Propre
Propre contaminé
Contaminée
Sale/infectée
Total
N - (%)
Douche
ou
toilette
90.3
85.1
75.2
69.0
3035
(88.1)
Savon
antiseptique
PVPI
Chlorhexidine
74.3
65.0
65.1
57.2
2464
(71.6)
68.5
61.1
62.0
54.8
2286
(66.4)
4.0
2.8
2.3
2.4
124
(3.6)
Douche
Cheveux
compris
60.3
56.9
52.7
44.0
2031
(59.0)
Autre savon
antiseptique
Savon
doux
1.8
1.1
0.8
14.6
18.6
10.1
10.7
522
(15.2)
54
(1.6)
Serviette
propre
Changement de
draps
80.0
72.6
65.1
64.3
2668
(77.5)
47.0
43.0
47.3
36.9
1582
(45.9)
Pyjama propre
sans coton
72.7
67.5
60.5
57.1
2438
(70.8)
Ne sait
pas
1.5
1.5
1.2
49
(1.4)
Total
N
2504
719
129
84
3443
(100,0)
Pour les actes de chirurgie sale/infectée, la pratique et les modalités d’hygiène corporelle concernant la
douche ou toilette sont moins bien respectées que pour les autres types d’acte (propre, propre contaminée
et contaminée).
Tableau 9. Répartition des mesures d’hygiène corporelle réalisées le jour de l’intervention selon la
Classe de
contamination
Propre
Propre contaminé
Contaminée
Sale/infectée
Total
N - (%)
Classe de
contamination
Propre
Propre contaminé
Contaminée
Sale/infectée
Total
N - (%)
Douche
ou
toilette
94.8
91.4
94.6
94.1
3241
(94.1)
Savon
antiseptique
PVPI
Chlorhexidine
Autre savon
antiseptique
87.0
82.5
88.5
89.3
2968
(86.2)
80.7
77.1
82.2
84.5
2758
(80.1)
4.4
4.0
4.7
4.8
150
(4.4)
1.9
1.4
1.6
0.0
60
(1.7)
Douche
cheveux
compris
47.2
50.5
50.4
47.6
1653
(48.0)
Serviette
propre
Changement de
draps
74.8
73.0
79.1
84.5
2575
(74.8)
57.5
58.1
65.1
72.6
2011
(58.4)
Savon
doux
6.4
7.9
6.2
3.6
229
(6.7)
Pyjama propre
sans coton
73.6
72.0
74.4
69.0
2523
(73.3)
Ne
sait
pas
1.4
1.0
0.0
1.2
44
(1.3)
Total
N
2504
719
129
84
3443
La serviette propre est plus fréquente en chirurgie sale/infectée (84,2 %), ainsi que le changement de draps
(72,6 %).
10
Tableau 10. Répartition des mesures d’hygiène corporelle réalisées le jour de l’intervention selon la
Modalités
Propre
Propre
contaminée
Contaminée
Sale/infectée
Coiffe à UU
63.9
70.5
76.7
65.5
72.4
73.2
65.1
58.3
60.7
60.4
51.2
45.2
8.7
10.7
9.3
10.7
90.2
88.5
90.7
91.7
91.6
92.5
92.2
94.0
79.7
76.4
82.2
86.9
55.0
51.5
53.5
60.7
2504
719
129
84
Hygiène buccodentaire
Dont :
Brossage
des dents
Bains de
bouche
L’IDE vérifie :
Préparation
du patient
Absence
de bijoux
L’hygiène
corporelle
L’hygiène
bucco-dentaire
Total
Total
N – (%)
2264
(65.8)
2478
(72.0)
2065
(60.0)
317
(9.2)
3096
(89.9)
3163
(91.9)
2727
(79.2)
1873
(54.4)
En chirurgie sale/infectée, l’hygiène bucco-dentaire est la moins bien respectée (58,3 %).
¾ selon le type d’intervention
selon le type d’intervention
Type
d’intervention
La veille
Douche
Toilette
%
AUT
Le jour
NSP
Douche
Toilette
%
Absence
de soins
%
NSP
%
Absence
de soins
%
%
%
82.8
7.4
4.9
4.9
86.7
8.9
2.5
2.0
DIG
82.4
4.5
7.5
5.6
90.8
6.9
1.7
0.6
GBS
86.1
3.2
4.6
6.1
88.3
4.6
3.2
3.9
NER
14/17
2/17
1/17
0
16/17
1/17
0
0
OPH
83.0
6.9
3.7
6.4
83.0
9.0
3.2
4.8
ORL
74.9
5.7
9.5
9.8
79.8
5.7
6.8
7.6
ORT
76.9
10.9
6.3
5.9
79.8
15.4
3.6
1.3
TOR
10/10
0
0
0
9/10
0
0
1/10
URO
90.2
3.7
1.8
4.3
91.4
4.3
2.5
1.8
VAS
88.5
8.8
1.1
1.6
79.7
13.7
3.3
3.3
2783
(80.8)
252
(7.3)
205
(6.0)
203
(5.9)
2895
(84.1)
346
(10.0)
115
(3.3)
87
(2.5)
Total
N - (%)
%
Quel que soit le type d’intervention, les soins d’hygiène corporelle sont en majorité réalisés à la fois la veille
et le jour de l’intervention notamment concernant les actes d’urologie (90,2 % et 91,4 %), en vasculaire (88,5
% et 79,7 %), de gynéco-obstétrique (86,1 % et 88,3 %) et retrouvé de façon moindre (74,9 % et 79,8 %) en
ORL.
11
Tableaux 12 et 12 bis. Répartition des mesures d’hygiène corporelle réalisées la veille de
l’intervention selon le type d’intervention (%)
Type
d’intervention
AUT
DIG
GBS
NER
OPH
ORL
ORT
TOR
URO
VAS
Total
N - (%)
Hygiène corporelle
Douche
ou
toilette
90.2
86.9
89.3
16/17
89.9
80.6
87.8
10/10
93.9
97.3
3035
(88.1)
Savon
antiseptique
PVPI
Chlorhexidine
Autre savon
antiseptique
Savon
doux
NSP
69.5
77.0
75.5
15/17
66.5
44.6
75.0
8/10
71.8
79.1
2464
(71.6)
63.5
73.8
67.2
15/17
63.8
39.5
70.4
8/10
65.6
68.7
2286
(66.4)
3.0
2.3
4.9
0
1.6
4.6
3.5
0
3.7
7.1
124
(3.6)
3.0
0.9
3.4
0
11
0.5
1.1
0
2.5
3.3
54
(1.6)
19.2
8.7
11.7
1/17
22.3
34.1
11.6
2/10
20.2
16.5
522
(15.2)
1.5
1.1
2.2
0
1.1
1.9
1.2
0
1.8
1.6
49
(1.4)
L‘hygiène corporelle selon le type d’intervention est dans la majorité des cas bien respectée la veille en
dehors des actes d’ORL (80,6%). De plus en ORL un savon antiseptique n’a été utilisé que dans 44,6 % des
cas la veille.
Type
d’intervention
AUT
DIG
GBS
NER
OPH
ORL
ORT
TOR
URO
VAS
Total
N - (%)
Douche
cheveux
compris
62.1
62.6
59.6
14/17
70.2
55.3
55.3
5/10
62.0
58.2
2031
(59.0)
Serviette
propre
Changement
de draps
76.8
79.4
80.3
16/17
76.1
63.8
77.7
9/10
81.6
81.8
2668
(77.5)
43.3
53.9
43.8
9/17
39.9
34.1
46.3
3/10
49.7
50.5
2438
(70.8)
Pyjama
propre sans
coton
66.5
73.4
73.2
16/17
68.6
62.4
69.9
3/10
79.8
78.6
2438
(70.8)
Total
203
642
411
17
188
367
1260
10
163
182
3443
(100,0)
La douche cheveux compris reste une pratique à généraliser, effectuée dans 59,0 % des cas la veille, en
particulier pour les actes d’ORL (55,3 %) et d’orthopédie (55,3 %). L’utilisation d’une serviette propre n’a été
retrouvée que dans 63,8 % des cas en ORL et 76,1 % des cas en ophtalmologie. Le changement de draps
n’est effectué qu’une fois sur trois en ORL (34,1 %), en ophtalmologie (39,9 %), et de manière guère plus
fréquente dans les autres spécialités. En chirurgie thoracique, le port d’un pyjama propre n’a été rapporté
que 3 fois sur 10.
12
Tableaux 13 et 13 bis. Répartition des mesures d’hygiène corporelle réalisées le jour de l’intervention
selon le type d’intervention (%)
Type
d’intervention
AUT
DIG
GBS
NER
OPH
ORL
ORT
TOR
URO
VAS
Total
N - (%)
Type
d’intervention
AUT
DIG
GBS
NER
OPH
ORL
ORT
TOR
URO
VAS
Total
N - (%)
Douche
ou
toilette
95.6
97.7
92.9
17/17
92.0
85.5
95.2
9/10
95.7
93.4
3241
(94.1)
Douche
cheveux
compris
45.3
53.3
34.5
14/17
59.0
54.2
46.1
3/10
52.8
45.6
1653
(48.0)
Savon
antiseptique
PVPI
Chlorhexidine
Autre savon
antiseptique
Savon
doux
84.2
94.7
81.5
17/17
76.6
70.8
89.8
7/10
90.2
81.8
2968
(86.2)
74.4
88.5
73.7
16/17
73.9
62.9
85.1
5/10
85.9
73.1
2758
(80.1)
4.9
5.0
3.4
1/17
1.6
6.8
3.7
2/10
3.7
6.0
150
(4.4)
4.9
1.2
4.4
0
1.1
1.1
1.0
0
0.6
2.7
60
(1.7)
8.4
2.2
9.7
0
12.8
13.6
4.6
0
5.5
9.3
229
(6.7)
Serviette
propre
Changement
de draps
73.4
80.2
74.0
14/17
75.0
60.2
79.0
8/10
66.3
65.9
2575
(74.8)
60.1
63.2
64.7
8/17
56.9
51.8
60.3
6/10
38.7
45.6
2011
(58.4)
Pyjama
propre sans
coton
57.1
78.0
67.2
12/17
81.9
76.8
75.1
8/10
74.2
58.8
2523
(73.3)
Ne
sait
pas
3.0
0.8
1.7
0
2.7
1.1
0.9
2/10
0
2.2
44
(1.3)
Total
203
642
411
17
188
367
1260
10
163
182
3443
(100)
La douche ou la toilette le jour de l’intervention est pratiquée de façon systématique (94,1 %) en dehors de
la chirurgie ORL (85,5 %). Le savon antiseptique est largement privilégié (86,2 %) hormis en ophtalmologie
(76,6 %) et en ORL (70,8 %). Le produit à base de PVPI est le plus souvent utilisé (80,1 %). En ORL, ce
produit est moins utilisé (62,9 %) et la gamme chlorhexidine est plus citée (6,8 %) au même titre que le
savon doux (13,6 %). En ophtalmologie, le savon doux est utilisé dans 12,8 % des cas.
Le jour de l’intervention, la douche cheveux compris reste une pratique effectuée moins d’une fois sur deux
(48,0 %). Une serviette propre est classiquement utilisée (74,8 %) en dehors de l’ORL (60,2 %). Quant au
changement de draps il n’a été retrouvé que dans 58,4 % des cas. Un pyjama propre est porté dans trois
quarts des situations (73,3 %), et de manière moins fréquente en obstétrique (67,2 %) et en vasculaire (58,8
%). En ORL, des modalités d’hygiène corporelle peuvent être améliorées : le port de la coiffe à usage unique
(59,4 %) et la vérification de l’hygiène corporelle par l’IDE (65,7 %). Les bains de bouche sont plus
largement pratiqués (19,1 %). D’autres analyses sont présentées en annexe. (cf. Annexe 1 Tableaux : 31,
32 et 33)
B/ Analyse des interventions en fonction du mode urgent ou programmé pour les
2947 observations d’hospitalisation classique
En chirurgie classique, les soins d’hygiène sont moins fréquemment réalisés en situation d'urgence que
dans le cadre de la chirurgie programmée comme le montre chacun des résultats détaillés dans les divers
tableaux ci-dessous. A titre d’exemple, en chirurgie classique, 89,4% des patients opérés de façon
programmée ont eu une douche le jour de l’intervention contre 48,4% en cas d’urgence. Seul le changement
de drap le jour fait exception (59.7% en urgence versus 58.4% en programmée).
En hospitalisation classique, pour une chirurgie programmée ou en urgence, l’hygiène corporelle est mieux
respectée le jour de l’intervention. La douche est retrouvée dans 96.0% des observations, avec l’emploi d’un
savon antiseptique dans 91.5% des cas, sachant que la veille, seul 89.6% des patients auront suivi la
consigne de la douche et 77.5% auront utilisé un savon antiseptique.
13
selon le mode de chirurgie
La veille
Mode de
chirurgie
Douche
Toilette
%
%
Programmée
(89,3%)
87.6
5.6
Urgence
(10,6%)
37.0
Total
N - (%)
2398
(82.2)
Le jour
Absence
d’hygiène
corporelle
complète
%
Absence
d’hygiène
corporelle
complète
%
NSP
Douche
Toilette
NSP
%
%
%
4.1
2.7
89.4
8.2
1.0
1.4
22.4
17.5
23.1
48.4
34.4
12.3
4.9
216
(7.4)
161
(5.5)
142
(4.9)
2482
(85.1)
319
(10.9)
65
(2.2)
51
(1.7)
%
Modalités
La veille
%
Le jour
%
Programmée
Urgence
Total
Programmée
Urgence
Total
93.2
59.4
89.6
97.6
82.8
96.0
81.6
42.6
77.5
92.9
78.5
91.5
PVPI
76.1
36.4
71.9
86.5
73.7
85.2
Chlorhexidine
3.9
3.9
3.9
4.7
3.2
4.6
1.6
2.3
1.7
1.7
1.6
1.7
Savon doux
10.4
15.3
10.9
3.7
3.2
3.6
Ne sait pas
1.2
1.6
1.2
1.0
1.0
1.0
Douche, shampoing
64.5
26.9
60.5
50.6
34.4
48.9
Serviette propre
84.6
51.3
81.1
77.1
74.0
76.8
Changement de draps
53.1
32.5
50.9
58.4
59.7
58.6
Pyjama propre sans coton
77.9
45.8
74.5
76.2
69.2
75.5
Hygiène corporelle :
Douche ou toilette
Savon antiseptique
dont :
14
Tableau 16. Répartition des modalités d’hygiène corporelle réalisée le jour de l’intervention selon le
mode de chirurgie (%)
Le jour
Modalités
Programmée
%
Urgence %
Total N (%)
Coiffe à UU
67.4
56.8
1932 (66.2)
Hygiène Bucco-dentaire
74.7
51.9
2109 (72.3)
63.0
34.7
1748 (59.9)
8.9
14.0
278(9.5)
90.9
85.7
2635 (90.3)
Absence de bijoux
91.7
89.3
2666 (91.4)
L’hygiène corporelle
79.9
76.9
2322 (79.6)
L’hygiène bucco-dentaire
57.2
46.8
1636 (56.1)
dont :
Brossage des dents
Bains de bouche
L’IDE vérifie :
Préparation du patient
V. Traitement des pilosités
2.3 Traitement des pilosités
Recommandations
- Il est recommandé de privilégier la non dépilation, à condition de ne pas nuire aux
impératifs per et post opératoires. (B-1)
- Si les conditions locales justifient la dépilation, il est recommandé de privilégier la tonte ou
la dépilation chimique. (B-1)
- Il est fortement recommandé de ne pas faire de rasage mécanique la veille de l’intervention.
(E-1)
3.3 Organisation pratique de la préparation préopératoire cutanée et muqueuse
Recommandations
Il est conseiller d’effectuer :
- La toilette préopératoire préalable à l’intervention, dans le service d’hospitalisation ou à
domicile sur prescription médicale dans le cadre d’une chirurgie ambulatoire. (B3)
- La phase de détersion qui se situe après le traitement des pilosités, immédiatement avant la
désinfection; elle doit être suivie d’un rinçage abondant à l’eau stérile et d’un essuyage. (B-3)
- D’attendre le séchage spontané complet du champ opératoire avant le collage des champs.
(B3)
Il est déconseillé :
- La technique de l’emballage. (D3)
- De dépiler en salle d’opération. (D3)
- D’essuyer le produit antiseptique avant séchage. (D-3)
A/ Analyse globale (N = 3443)
•
Conformité du protocole aux recommandations (% de réponses positives par item)
Une dépilation a été réalisée dans 56,6 % des préparations cutanées observées (1948/3443). Elle a été non
réalisée dans 31,0 % des cas (1067/3443) et considérée comme non concernée dans 10,5 % des actes
observés (363/3443). Elle a été réalisée dans 60,5 % des cas en chirurgie classique et dans 34,5 % des cas
en ambulatoire (p(X2) < 0,001).
15
Sur l’ensemble des traitements des pilosités réalisé la veille, 14.9% (192/1289) ont été effectués encore par
rasage, 71% (915/1289) en utilisant une tondeuse et 11.9% (153/1289) en appliquant une crème dépilatoire.
Le matin de l’intervention chirurgicale si 15,2% (95/625) des patients ont été rasés, la tonte se généralise
avec 83.4% (521/625) de tonte et dans 0,8% (5/625) des actes a été fait le choix de la crème dépilatoire.
Tableau 17. Répartition du traitement des pilosités en fonction du mode d’hospitalisation (n=1948)
Classique
% oui
Ambulatoire
% oui
Total
N (%)
90.6
79.0
1744 - (89.5)
La veille
68.7
42.0
1289 - (66.2)
Le matin
29.7
55.7
625 - (32.1)
Dans la salle d’opération
7.7
3.4
141 - (7.2)
Tondeuse
76.0
58.5
1449 - (74.4)
Dépilation chimique
6.9
22.2
160 - (8.2)
Rasage
15.0
14.8
293 - (15.0)
Ne sait pas
2.2
4.5
46 - (2.4)
83.6
86.4
1631 - (83.7)
Dépilation
Justification du traitement
Dépilation réalisée :
Mode de traitement :
Avant la détersion
Le traitement des pilosités retrouvé dans 56,6 % des actes observés (1948/3443) reste encore une pratique
très fréquente mais qui semblait se justifier dans 89,5 % des cas dépilés (1744/1948). Dans la population
des patients dépilés, les conditions locales justifiaient ce traitement dans la plupart des cas (89,5%). La
dépilation a été faite soit la veille (66,2%) soit le matin (32,1%) et dans 7,2% des cas en salle d’opération.
Elle est réalisée avant la détersion dans 83,7% des cas. Le mode de dépilation le plus souvent retenu est
l’utilisation d’une tondeuse chirurgicale (74,4% des cas) et 15,0% des dépilations restent réalisées à l’aide
de rasoir.
Tableau 18. Répartition du traitement des pilosités en fonction de la classe de contamination
Propre
Propre-contaminée
Contaminée
Sale/infectée
Inconnu
Total
N
2504
719
129
84
7
3443
Traitement des pilosités
%
oui
non
72.7
1425
789
20.9
397
205
3.7
80
38
2.4
44
33
0.2
2
2
100.0
1948
1067
% oui
56.9
55.2
62.0
52.4
28.6
56.6
Quelle que soit la classe de contamination, le traitement des pilosités est effectué plus d’une fois sur deux
(52,4 % en chirurgie sale/infectée à 62,0 % en chirurgie contaminée).
Le traitement des pilosités a été fait le plus souvent la veille (66,2 %) que le matin (32,1 %) en dehors de la
chirurgie sale/infectée (31,8 % la veille versus 65,9 % le matin).
16
Tableau 19. Répartition du traitement des pilosités en fonction du type d’intervention
Type
d’intervention
AUT
DIG
GBS
NER
OPH
ORL
ORT
TOR
URO
VAS
Total
N
203
642
411
17
188
367
1260
10
163
182
3443
%
5.9
18.6
11.9
0.5
5.5
10.7
36.6
0.3
4.7
5.3
100.0
oui
non
75
69
494
119
284
72
3
12
3
135
40
216
804
356
8
2
81
67
156
19
1948
1067
% oui
36.9
76.9
69.1
3/17
1.6
10.9
63.8
8/10
49.7
85.7
56.6
La dépilation est réalisée majoritairement lors des actes de chirurgie vasculaire, digestive, de gynécologie
obstétrique et d’orthopédie.
B/ Analyse des interventions en fonction du mode de chirurgie (2917
observations de chirurgie Classique)
Le traitement d’hospitalisation des pilosités a été réalisé dans 51,3 % des cas en chirurgie urgente et dans
61,6 % des cas en chirurgie programmée.
Du fait de l’urgence on observe plus de traitement en salle, et le matin même de l’intervention.
Tableau 20. Répartition des conditions des pilosités en fonction du mode de chirurgie (n = 1764
traitements)
Programmée
% oui
Urgence
% oui
Total
N (%)
55.7
47.7
1599 - (54.8)
La veille
44.2
18.8
1211 - (41.5)
Le matin
16.5
30.8
524 - (18.0)
Dans la salle d’opération
4.4
6.5
135 - (4.6)
Tondeuse
46.5
40.9
1340 - (45.9)
Dépilation chimique
4.5
1.3
121 - (4.1)
Rasage
9.3
7.8
265 - (9.1)
Ne sait pas
1.3
1.3
38 - (1.3)
51.4
4.2
1474 - (50.5)
Dépilation
Justification du traitement
Avant la détersion
17
VI. Désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire
2.4 La désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire
Recommandations
-Il est fortement recommandé de pratiquer une détersion à l’aide d’une solution moussante
antiseptique suivie d’une désinfection large du site opératoire. (A-1)
-Il est recommandé de privilégier l’utilisation d’un antiseptique alcoolique. (B-3)
3.3 Organisation pratique de la préparation préopératoire cutanée et muqueuse
Recommandations
Il est conseillé d’effectuer :
-La toilette préopératoire préalable à l’intervention, dans le service d’hospitalisation ou à
domicile sur prescription médicale dans le cadre d’une chirurgie ambulatoire. (B3)
- La phase de détersion qui se situe après le traitement des pilosités, immédiatement avant la
désinfection; elle doit être suivie d’un rinçage abondant à l’eau stérile et d’un essuyage. (B-3)
-D’attendre le séchage spontané complet du champ opératoire avant le collage des champs.
(B3)
Il est déconseillé :
-La technique de l’emballage. (D3)
-De dépiler en salle d’opération. (D3)
-D’essuyer le produit antiseptique avant séchage. (D-3)
Tableau 21. Etape de détersion
Etapes
Détersion :
Oui
Classique
Oui
%
Ambulatoire
Oui
%
Total
N (%)
77.5
55.5
2551(74.1)
1,4
4,3
64 (1,9)
PVPI
73.2
52.2
2407(69.9)
Chlorhexidine
3.5
2.0
112 (3.3)
0.2
0.4
9
Savon sans antiseptique
0.4
0.4
14 (0.4)
Autre
0.03
0.0
1 (0.03)
Ne sait pas
0.2
0.6
8 (0.2)
Non concernée
Utilisation de :
(0.3)
La phase de détersion est réalisée moins de trois fois sur quatre (74,1 %). La gamme des
Polyvinylpirrolidone iodé est majoritairement utilisée (69,9 %). La détersion est moins réalisée en
ambulatoire (55,5 % versus 77,5 %, p(X2) < 0,001).
18
Tableau 22. Etapes de rinçage et séchage
Classique
Etapes
Ambulatoire
Oui
%
Oui
%
Total
N (%)
Rinçage :
Oui
Non concerné
74.5
1.4
5 3.5
4.3
2453 - (71.2)
Eau stérile
59.9
47.8
1996 - (58.0)
Séchage :
Oui
Non concerné
75.7
1.4
52.9
4.5
2483 - (72.1)
Avec compresses stériles
60.3
38.8
1960 - (56.9)
Si l’étape de désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire peut encore progresser (94,2 %), un effort
particulier doit être porté sur les trois étapes précédentes à savoir la détersion (74,1 % des cas), le rinçage
avec l’eau stérile (58,0 % des cas) et le séchage avec compresses stériles (56,9 % des cas). Ces étapes
qu’ils s’agissent du rinçage avec de l’eau stérile et séchage avec des compresses stériles sont moins suivies
en ambulatoire (p(X2) < 0,001).
Tableau 23. Désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire
Classique
Ambulatoire
Total
Oui %
Oui %
N (%)
Désinfection cutanée et muqueuse
95.4
88.4
3244 (94.2)
Au bloc opératoire
94.2
86.7
3198 (92.9)
79.0
79.6
2719 (79.0)
PVPI alcoolique
11.3
4.5
355 (10.3)
Chlorhexidine alcoolique
3.2
1.8
102 (3.0)
Chlorhexidine aqueuse
0.8
0.4
24 (0.7)
0.7
1.6
27 (0.8)
Ne sait pas
0.5
0.6
17 (0.5)
Compresses stériles
91.4
85.9
3113 (90.4)
Séchage spontané avant collage des champs
56.7
44.9
1889 (54.9)
Etapes
Antisepsie dermique, utilisation de :
PVPI aqueuse 10%
La désinfection est faite majoritairement au bloc opératoire (92,9%) en privilégiant la gamme PVPI (PVPI
aqueuse 10% : 79%, PVPI alcoolique 10,3% des cas) pour seulement 3,0% de chlorhexidine alcoolique. La
compatibilité de gamme de produits lors de la douche, de la détersion et de la désinfection cutanée et
muqueuse du site opératoire est respectée pour plus de la moitié des actes observés soit 60.9%. Cette
compatibilité des gammes de produit est plus élevée 71,4% pour les seules phases de détersion et de
désinfection cutanée. Cette recommandation est appliquée de façon plus systématique en chirurgie
classique (65,5%) qu’en hospitalisation ambulatoire (35,7%).
Dans seulement 54,9% des observations, le séchage spontané complet avant collage des champs est
réalisé. Cette désinfection est moins réalisée en ambulatoire (88,4 % versus 95,4 %, p(X2) < 0,001). Les
compresses stériles sont aussi moins souvent utilisées en ambulatoire (85,9 % versus 91,4 %, p(X2) <
0,001). De même l’attente du séchage spontané avant collage des champs est moins fréquent en
ambulatoire (44,9 % versus 56,7 %, p(X2) < 0,001).
19
Tableau 24. Désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire en fonction de la classe de
contamination (%)
Classe de
contamination
Propre
Propre
contaminée
Contaminée
Sale/infectée
Inconnu
Détersion
74.8
69.7
81.4
77.4
6/7
Utilisation de :
PVPI
70.3
66.9
76.7
73.8
4/7
3.5
2.4
3.1
2.4
2/7
0.2
0.3
0.8
0.0
0.0
0.5
0.1
0.0
0.0
0.0
Autre
0.04
0.0
0.0
0.0
0.0
Ne sait pas
0.2
0.0
0.8
1.2
0.0
Rinçage
71.6
68.4
76.0
77.4
4/7
Eau stérile
28.4
31.6
24.0
22.6
3/7
Séchage
73.0
67.7
77.5
77.4
4/7
57.1
53.8
62.0
70.2
4/7
94.4
95.0
89.9
90.5
6/7
93.1
93.2
89.1
90.5
6/7
78.7
79.7
78.3
84.5
3/7
10.5
10.7
7.0
4.8
1/7
3.1
2.6
3.1
0.0
1/7
0.5
1.1
1.6
1.2
0.0
0.9
0.6
0.0
0.0
1/7
0.6
0.3
0.0
0.0
1/7
90.3
91.4
89.1
89.3
85.7
Séchage spontané avant
collage des champs
56.2
53.3
39.5
57.1
0.1
Chlorhexidine
Autre savon
antiseptique
Savon sans
antiseptique
Avec compresses
stériles
Désinfection cutanée et
muqueuse
Au BO
Antisepsie dermique,
utilisation de :
PVPI aqueuse
10%
PVPI alcoolique
Chlorhexidine
alcoolique
Chlorhexidine
aqueuse
Autre savon
antiseptique
Ne sait pas
Total
N – (%)
2551
(74.1)
2407
(69.9)
112
(3.3)
9
(0.3)
14
(0.4)
1
(0.0)
8
(0.2)
2453
(71.2)
980
(28.8)
2483
(72.1)
1960
(56.9)
3244
(94.4)
3198
(92.9)
2719
(79.0)
355
(10.3)
102
(3.0)
24
(0.7)
27
(0.8)
17
(0.5)
3113
(90.4)
1889
(54.9)
Dans les actes de chirurgie propre contaminée, seule 69,7 % des patients ont eu une détersion.
La désinfection cutanée et muqueuse pratiquée au bloc opératoire dans 92,9 % des situations, est respectée
quel que soit le type de l’acte chirurgical, 94,4 % des observations en chirurgie propre pour 89,9 % en
chirurgie contaminée.
20
Tableau 25. Désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire en fonction de la classe de
contamination (%)
Type d’intervention
Détersion
Utilisation de :
PVPI
Chlorhexidine
autre savon
antiseptique
savon sans
antiseptique
autre
ne sait pas
Rinçage
Eau stérile
Séchage :
avec
Compresses
stériles
Désinfection cutanée
et muqueuse :
Au BO
PVPI
aqueuse 10%
PVPI
alcoolique
Chlorhexidine
alcoolique
Chlorhexidine
aqueuse
Autre savon
antiseptique
Ne sait pas
Compresses
stériles
Séchage
spontané
avant collage des
champs
ORL
33.5
ORT
87.9
TOR
9/10
URO
69.9
VAS
68.7
Total
74.1
25.9
6.3
85.8
1.7
9/10
0/10
67.5
2.5
56.6
6.6
69.9
3.3
0.5
0.1
0/10
0.0
0.0
0.3
0.0
0.1
0/10
0.0
4.9
0.4
0.3
0.5
29.4
27.5
29.7
0.0
0.2
86.7
69.0
86.6
0/10
0/10
9/10
7/10
9/10
0.0
0.0
69.3
53.4
69.9
0.0
0.5
66.5
47.8
66.5
0.03
0.2
71.2
58.0
72.1
21.0
69.9
9/10
50.9
42.9
56.9
78.5
96.8
10/10
98.2
97.3
94.2
77.7
95.9
10/10
94.5
95.6
92.9
64.9
80.2
10/10
95.7
74.7
79.0
1.6
13.4
0/10
0.6
12.1
10.3
5.7
1.7
0/10
0.6
7.7
3.0
3.8
0.2
0/10
0.6
0.0
0.7
2.5
0.6
0/10
0.0
0.5
0.8
0.0
0.2
0/10
0.6
2.2
0.5
71.7
94.3
10/10
93.3
94.0
90.4
34.3
58.5
6/10
59.5
70.9
54.9
Quelque soit le type d’intervention, la désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire est
majoritairement effectuée variant de 96,8 % concernant les actes d’orthopédie à 78,5 % pour les actes
d’ORL.
Dans le cadre des actes en ORL 66,5 % des patients n’ont eu aucune phase de détersion préalable.
21
B/ Analyse des interventions en fonction du caractère programmé ou urgent de
chirurgie (2917 observations d’hospitalisation classique)
Tableau 26. Désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire en fonction du caractère
programmé ou urgent de l’acte chirurgical (%)
Programmé
Urgence
Total
77.1
81.2
N
2262
72.7
77.6
2136
73.2
3.6
8/308
102
3.5
5/2605
1/308
6
0.2
Savon sans antiseptique
11/2605
1/308
12
0.4
Autre
1/2605
0.0
1
0.0
Ne sait pas
4/2605
1/308
5
0.2
Rinçage
74.0
78.6
2174
74.5
Eau stérile
59.2
65.3
1747
59.9
Séchage
75.4
77.9
2207
75.7
Avec compresses stériles
59.5
67.2
1759
95.9
91.9
2784
95.4
Au BO
Antisepsie dermique, utilisation de :
PVPI aqueuse 10%
94.8
89.3
2748
94.2
Détersion
Utilisation de :
PVPI
Chlorhexidine
79.2
77.3
2305
%
77.5
60.3
79.0
PVPI alcoolique
11.3
12.0
331
11.3
Chlorhexidine alcoolique
3.4
5/308
93
3.2
0.8
1/308
22
0.8
0.7
0.0
19
0.7
Ne sait pas
0.5
2/308
14
0.5
91.7
88.3
2666
91.4
Séchage spontané avant collage des champs
56.0
62.3
1655
56.7
Si les phases de détersion, de rinçage à l’eau stérile et de séchage avec les compresses stériles sont plus
souvent retrouvées dans le cadre de l’urgence, toute la phase de désinfection est moins bien respectée,
sauf pour l’attente de séchage spontané complet avant le collage des champs.
22
VII. Traçabilité des procédures
3.4 Traçabilité – Assurance qualité au bloc opératoire
Recommandations
- Il est recommandé de mettre la traçabilité sur les points suivants : (B-3)
-…
- La préparation cutanée de l’opéré
Tableau 27. Traçabilité des procédures transcrites
Classique
Actes
N
% oui
Ambulatoire
N
% oui
Total
N
%
oui
Traçabilité transcrite
2 414
82.8
349
68.4
2768
80.4
Hygiène corporelle avant l’intervention
1 971
67.6
273
53.5
2248
65.3
1 497
51.3
872
33.7
1674
48.6
Désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire
1 915
65.6
220
43.1
2139
62.1
La traçabilité des procédures est effective dans 80,4% des cas. L’hygiène corporelle du patient avant
l’intervention est notifiée dans 65,3% des cas, la désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire moins
de deux fois sur trois (62,1% des cas), et le traitement des pilosités moins d’une fois sur deux (48,6%).
¾
selon la classe de contamination
Tableau 28. Traçabilité des procédures transcrites en fonction de la classe de contamination
Propre
Propre
contaminée
Contaminée
Sale/infectée
79.6
85.8
75.2
69.0
65.6
66.8
56.6
59.5
49.0
51.2
34.9
38.1
Désinfection cutanée et muqueuse du
site opératoire
60.9
67.6
62.8
52.4
Classes de contamination
Total
N (%)
2768
(80.4)
2248
(65.3)
1674
(48.6)
2139
(62.1)
La traçabilité des procédures des actes en chirurgie sale/infectée est retrouvée dans moins des 3/4 des
observations renseignées (69,0 %).
23
¾
selon le type d’intervention
Tableau 29. Traçabilité des procédures transcrites en fonction du type d’intervention (%)
Actes
Traçabilité
transcrite
Hygiène
corporelle
avant
l’intervention
Traitement des
pilosités
Désinfection
cutanée et
muqueuse du
site opératoire
ORL
ORT
TOR
URO
NAS
70.3
82.3
9/10
84.7
89.0
57.2
65.7
7/10
69.9
79.1
Total
N (%)
2768
(80.4)
2248
(65.3)
33.8
47.1
7/10
57.7
68.7
55.6
64.4
7/10
68.7
49.5
1674
(48.6)
2139
(62.1)
La traçabilité existe dans la majorité des cas et elle est retrouvée de façon moins fréquente en ORL,
(70,3 %).
B/ Analyse des interventions en fonction du mode de chirurgie programmé et urgent
(2917 observations d’hospitalisation Classique)
Tableau 30. Traçabilité des procédures transcrites (2917 observations d’hospitalisation classique)
Programmé
Actes
N
% oui
Urgence
N
% oui
Total
N
% oui
2 176
83.5
234
76.0
2 414
82.8
1 812
69.6
157
51.0
1 971
67.6
1 377
52.9
118
38.3
1 497
51.3
Désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire
1 713
65.8
199
64.6
1 915
65.6
La traçabilité des diverses phases de la préparation de l’opéré est moins souvent réalisée pour les actes
chirurgicaux d’urgence.
24
VIII. Conformités du protocole aux recommandations
1. Douche (patient qui a eu au moins une douche cheveux compris avec un savon antiseptique) cotée
A-1:
o En hospitalisation classique :
67,6% (1972)
o En hospitalisation ambulatoire :
44,1% (225)
o En chirurgie programmée :
70,7% (1843)
o En chirurgie d’urgence :
41,2% (127)
o Conformité :
64,0% (2203)
2. Tenue (patient qui a revêtu une tenue propre sans coton et une coiffe à usage unique) cotée B-3 :
50,1% (1460)
42,5% (1460)
51,0% (1329)
42,5% (131)
o Conformité :
48,7% (1678)
3. Hygiène bucco-dentaire (patient qui a eu une hygiène bucco-dentaire adaptée) cotée B-3
(brossage des dents) ou B-1 (bains de bouche antiseptique en chirurgie cardiaque) ou A-1 (bains de
bouche antiseptique en chirurgie bucco-dentaire) :
69,5% (2026)
68,2% (348)
71,9% (1874)
48,7% (150)
o Conformité :
48,7% (1678)
4. Traitement des pilosités (patient qui est non dépilé ou non concerné ou dépilation le matin justifiée
par les conditions locales par tonte ou dépilation chimique et en dehors du bloc opératoire) coté B-1:
48,1% (1404)
76,5% (390)
46,1% (1201)
65,3% (201)
o Conformité :
52,3% (1802)
5. Désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire (patient qui a bénéficié d’une détersion, du
rinçage sans eau stérile, du séchage, d’une désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire
avec un antiseptique et attente de séchage spontané complet avant collage des champs au bloc
opératoire) :
45,3% (1321)
30,2% (154)
44,3% (1153)
53,9% (166)
o Conformité :
43,0% (1479)
5bis. Désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire (patient qui a bénéficié d’une détersion,
du rinçage avec eau stérile, du séchage, d’une désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire
avec un antiseptique et attente de séchage spontané complet avant collage des champs au bloc
opératoire) cotée A-1 :
35,3% (1029)
25,9% (132)
34,2% (892)
43,8% (135)
o Conformité :
33,8% (1164)
1+4+5bis. Conformité globale : Douche + Traitement des pilosités + Désinfection cutanée et
muqueuse du site opératoire & eau stérile
11,0% (322)
7,1% (36)
11,1% (288)
11,0% (34)
o Conformité :
10,4% (359)
25
La conformité aux étapes de l’hygiène corporelle, du traitement des pilosités et d’une désinfection large du
site opératoire apparaît peu élevé, soit 10,4%. Toutefois, ce taux de conformité, en ne prenant pas en
compte le critère "rinçage à l’eau stérile" (coté B-3) est amélioré et atteint 12,5% (430 actes).
La récente recommandation de privilégier l’utilisation d’un antiseptique alcoolique doit se voir appropriée et
mieux suivie par les soignants. Dans cette étude, lors de la prise en compte de ce critère, le taux de
conformité à ces 3 étapes de l’hygiène corporelle, du traitement des pilosités et de la désinfection cutanée et
muqueuse du site opératoire, passe à 1,5% (53 actes).
La conformité aux 4 étapes de la désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire (cotée A-1 par les
experts) est faible, globalement 33,8 %, et encore pour 2,9 % des préparations l’antisepsie dermique n’est
pas réalisée. Cependant, là encore en ne prenant pas en compte le critère "rinçage à l’eau stérile avec une
compresse stérile", retrouvée que respectivement dans 71,2% et 58,0% des observations en hospitalisation
classique ou ambulatoire, le taux de conformité est nettement amélioré, et augmente à 43%. Par ailleurs, si
les réponses des « non concernés » sont extraites, la conformité aux 4 premières étapes de la désinfection
cutanée et muqueuse du site opératoire se trouve modifiée, soit 34,9%.
La conformité globale et détaillée (1+4+5bis) selon le type d’établissement, selon le nombre de lits et selon
le type d’interventions est décrite en annexe 2.
La conformité globale est retrouvée de façon plus élevée en hôpital militaire (14,1 %), alors que la douche
est prise de façon systématique en centre de lutte contre le cancer (96,9 %).
Le taux de conformité globale est meilleur pour les 100 à 399 lits et les 400 à 799 lits. La douche et la
désinfection sont meilleures pour les établissements de 100 à 399 lits (67,7 % et 40,7 %). Le traitement des
pilosités est meilleur pour les établissements de 400 à 799 lits.
En dehors de la chirurgie neurologique où seulement 17 actes ont pu être observés c’est en chirurgie
ophtalmologique que le taux de conformité globale est retrouvé le plus élevé (20,2 %). Au cours des actes
d’ophtalmologie observés lors de l’étude, la douche a été prise par les patients dans 67 % des cas, et le
traitement des pilosités était adapté dans 95,2 % des situations.
26
IX. Synthèse des enquêtes conduites par les C.CLIN Sud-Ouest, Sud-Est
(successivement d’octobre 2002 à mai 2005).
La méthodologie retenue par les deux C.CLIN a été l’envoi d’un document (fiches service et patient) aux
présidents de CLIN des établissements, avec une diffusion ciblée dans l’inter région Sud-ouest.
La comparaison entre les principales données des 2 C.CLIN, bien que la chronologie, et les modalités de
recueil n’aient pas été strictement identiques, est restée possible pour plusieurs des résultats obtenus. Ces
principaux résultats sont retrouvés dans le tableau ci-dessous :
Tableau 30. Comparaison des résultats entre l’enquête des 2 C.CLIN Sud-Ouest et Sud-Est
Sud-Ouest
Sud-Est
Objectifs de l’étude
-mesurer l'écart entre les
recommandations diffusées
et les soins de préparation
cutanée
-mesurer l'écart entre les
recommandations validées et
les soins de préparation
cutanée
Méthodologie
- observations et
Interviews
- liste d’interventions et d’actes
invasifs a été retenue
- 1 fiche service / 1 fiche de
recueil (> 30 observations /
service)
- observations et
Interviews
- actes de la surveillance du
réseau ISO sud-Est
Période d’observations
Référentiels
Nombre d’établissements sollicités
Etablissements participants
(taux de réponse)
Répartition des établissements :
CHU
CH
MCO
CLCC
Autres
Nombre de services
Nombre de préparations cutanées
observées :
- 1 fiche service / 1 fiche patient
(> 30 observations / service)
15 octobre 2002 au
15 novembre 2002
15 septembre 2004 à
mai 2005
« recommandations pour la
préparation cutanée de l’opéré »
document local diffusé en Juin
2001
100 recommandations
Conférence de consensus de la
Gestion préopératoire du risque
infectieux du 5 mars 2004 à Paris
69
819
diffusion large
établissements de santé
volontaires
76 /343
22,15%
-
5
29
36
3
1
267
143
2 493 – 2 255 inclues
(238 exclues)
3 443
Répartition des observations en
fonction du mode d’hospitalisation
- classique :
82%
- ambulatoire : 13%
- classique :
85%
- ambulatoire : 15%
Répartition des observations en
fonction du mode de chirurgie
-programmée : 88%
- urgence :
9%
-programmée : 90%
- urgence :
9%
Evaluation
Sud-Ouest
Sud-Est
27
Soins d’hygiène la veille
1501
66.6%
Soins d’hygiène le jour
- la veille
- le matin
- dans la salle d’opération
- tondeuse
- dépilation chimique
- rasage
Avant la détersion
Vérification par l’IDE de la
préparation avant le bloc
Vérification de l’état cutané
Vérification de l’hygiène corporelle
Réalisation de la détersion
Savon antiseptique :
- PVPI
- Chlorhexidine
Réalisation du rinçage
- eau stérile
- compresses stériles
Réalisation du séchage
Savon antiseptique :
- PVPI
- Chlorhexidine
- autre
Séchage spontané avant collage
des champs
Conformité aux 4 étapes de la
préparation du champ
opératoire (détersion - rinçage séchage – antisepsie)
3
4
3035
88.1%
2032
90.1%
18533
82.2%
56.8%
38.7%
3241
94.1%
19484
56.6%
66.2%
32.1%
7.2%
77.0%
0.6%
20.5%
87.7%
74.4%
8.2%
15.0%
83.7%
1706
75.6%
1638
72.6%
1607
71.3%
1015
45.0%
91.3%
7.0%
937
41.5%
78.1%
65.6%
934
41.4%
2233
99.0%
3096
89.9%
3163
91.9%
2727
79,2%
2551
74.1%
91.5%
85.2%
4.6%
2453
71.2%
58.0%
56.9%
2483
72.1%
3244
94.2%
88.5%
5.8%
2.6%
-
89.3%
3.7%
0.8%
59,2%
42.0%
43.0%
: préparations pour lesquelles la dépilation n’a pas été effectuée ou pour lesquelles la dépilation a été effectuée par tondeuse ou
crème
: traitement des pilosités évalué justifié par les professionnels
Les soins d’hygiène, c’est-à-dire la douche, le shampoing…, effectués avant l’intervention chirurgicale,
sont retrouvés avec une fréquence relativement élevée. L’indication du traitement des pilosités paraît
diminuer au cours des années, cependant le geste demeure trois ans plus tard. Une grande majorité
d’interventions chirurgicales sont accompagnées de dépilation. Les quatre étapes – détersion - rinçage séchage - antisepsie – ne sont réalisées que partiellement. L’étape détersion est celle qui semble la plus
« oubliée », mais on peut noter que la douche avec savonnage antiseptique est considérée encore comme
étant la phase de détersion par certaines équipes de soins. Le rinçage à l’eau stérile en utilisant des
compresses stériles apparaît aussi une pratique moins bien suivie. L’application d’un antiseptique est
devenue une habitude retrouvée dans une grande majorité des situations. La conformité aux quatre étapes
de la préparation du champ opératoire (détersion, rinçage, séchage et antisepsie) semble moins bonne
dans le quart sud-est, on peut rappeler la prise en compte du critère « Séchage spontané avant collage
des champs » retrouvé que dans 59,2% des observations. En reprenant les seuls critères du C.CLIN Sudouest, la conformité dans le Sud-Est est de 43%.
28
X. Discussion - Conclusion
Au cours de cette évaluation réalisée dans l'inter-région Sud-Est parmi 76 établissements volontaires, 3443
observations ont été analysées. Elles ont été conduites dans 143 services (orthopédie 36,6%, digestif
18,6%, gynéco-obstétrique 11,9%, ORL 10,7%, ophtalmologie 5,5%, …), parmi 76 établissements de soins
(32 en Rhône-Alpes, 23 en PACA, 10 en Auvergne, 9 en Languedoc-Roussillon et 2 en Corse) dont 48,7%
publics, 39,5% privés et 11,8% PSPH. 84,7% des observations ont été réalisées en mode d’hospitalisation
classique et 90,3% des cas correspondaient à de la chirurgie programmée.
Concernant l'analyse "service" : 96,5% des services ont un protocole écrit. Les 1ers protocoles dataient de
1982. Le plus grand nombre de protocoles (36%) a été mis à jour en 2004. Parmi les 138 services qui
disposent d’un protocole, 91,3% de ces protocoles ont été validés par le CLIN, 97,8% ont été diffusés
auprès des services de chirurgie, 89,9% ont été mis à disposition du bloc, 78,3% des urgences chirurgicales,
87,7 % des autres services.
L’utilisation d’un classeur d’hygiène est le support privilégié pour la diffusion du protocole (99,3%). Dans
23,9% des cas, les protocoles sont consultables sur Intranet.
Une information soit écrite (25,7%), soit orale (50,0%), soit les deux (22,5%), relative à la préparation
cutanée, a été donnée au patient dans 72,6% des observations. L’information est retrouvée de manière plus
systématique en hospitalisation classique (78,2% en chirurgie programmée et 47,7% en urgence), qu’en
ambulatoire (59,6% en chirurgie programmée et 25,0% en urgence).
Il existe dans l’ensemble une bonne observance des recommandations de bonnes pratiques qui préconisent
des soins d’hygiène corporelle la veille et le jour de l’intervention : 80,8% des patients ont bénéficié d’une
douche la veille et 84,1% le jour même. De plus, 7,3% des patients ont eu une toilette la veille et 10,0% le
jour même. Cependant, le traitement des cheveux a été effectué pour seulement 59,0% d’entre eux la veille
et 48,0% le jour même. Dans 66,4% des cas la veille et 80,1% le jour même, un savon antiseptique à base
de Polyvinylpirrolidone iodé (PVPI) a été utilisé. L’usage d’une serviette propre a été recensé pour 77,5%
des patients la veille et 74,8% le jour de l’intervention. Un changement de drap a été réalisé dans 45,9% des
cas la veille et 58,4% le jour même. Le patient a été revêtu d’une tenue propre (sans coton) dans 70,8% des
cas la veille et 73,3% le jour de l’intervention, et d’une coiffe à usage unique dans 66,2% des cas. Il a
pratiqué une hygiène bucco-dentaire (72,3%) par brossage des dents (59,9%). Avant le départ au bloc,
l’infirmier a vérifié la préparation du patient dans 89,9% des cas, y compris l’absence de bijoux (91,9%) mais
l’hygiène corporelle n’est contrôlée que pour 79,2% des patients de même que l’hygiène bucco-dentaire
(54,4%).
Quelle que soit la classe de contamination de l’acte chirurgical, les résultats restent sensiblement identiques.
Quel que soit le mode d’hospitalisation, les soins d’hygiène sont moins fréquemment réalisés en situation
d'urgence que dans le cadre de la chirurgie programmée. A titre d’exemple, en chirurgie classique, 89,4%
des patients opérés de façon programmée ont eu une douche le jour de l’intervention contre 48,4% dans
l’urgence.
Une dépilation a été réalisée dans 56,6% des préparations cutanées observées. Les conditions locales
justifiaient ce traitement dans la plupart des cas (89,5%). La dépilation a été faite soit la veille (66,2%) soit le
matin (32,1%) et dans 7,2% des cas en salle d’opération. Elle est réalisée avant la détersion dans 83,7%
des cas. Le mode de dépilation le plus souvent retenu est l’utilisation d’une tondeuse chirurgicale (74,4%
des cas) et 15,0% des dépilations restent réalisées à l’aide de rasoir.
Si l’étape de désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire peut encore progresser (94,2%), un effort
particulier doit être porté sur les trois étapes précédentes à savoir la détersion (74,1% des cas), le rinçage
avec l’eau stérile (58,8% des cas) et le séchage avec compresses stériles (56,9% des cas). La désinfection
est faite majoritairement au bloc opératoire (92,9%) en privilégiant la gamme PVPI (PVPI aqueuse 10% :
79%, PVPI alcoolique 10,3% des cas) pour seulement 3,0% de chlorhexidine alcoolique. Dans seulement
54,9% des observations, le séchage spontané complet avant collage des champs est réalisé. On observe
des résultats très faibles notamment en ophtalmologie en chirurgie classique : 55,3% de port de la coiffe à
usage unique, 43,9% de détersion effectuée (avec de la PVPI pour 37.4%), 42,3% de rinçage à l’eau stérile,
43,9% de séchage (43,1% des cas avec utilisation de compresses stériles).
Tout mode d’hospitalisation confondu, la fréquence de réalisation des quatre étapes (détersion, rinçage à
l’eau stérile, séchage, désinfection avec un antiseptique et attente de séchage complet avant collage des
champs au bloc opératoire) est faible. Globalement, seul un tiers des patients en a bénéficié (33,8%).
La traçabilité des procédures est effective dans 80,4% des cas. L’hygiène corporelle du patient avant
l’intervention est notifiée dans 65,3% des cas, le traitement des pilosités (48,6%) et la désinfection cutanée
et muqueuse du site opératoire dans 62,1% des cas.
29
En conclusion
Les premiers messages de prévention du risque infectieux ont bien été acquis avec 80,8 % de soins
d’hygiène corporelle réalisés la veille de l’intervention et 84,1 % le jour de l’intervention. Dans notre étude, ils
sont donc effectués avec une fréquence relativement élevée. Le traitement des cheveux a été effectué pour
59,0 % d’entre eux la veille et 48,0 % le jour même. Les quatre étapes : la détersion (74,1 % des cas), le
rinçage (71,2 %), le séchage (72,1 %), la désinfection cutanée et muqueuse (94,2 %), si elles sont assez
bien observées, notamment en hospitalisation classique (p(X2) < 0,001), doivent être optimisées, en
privilégiant le choix de l’eau stérile, utilisée dans 58,0 % des observations et 56,9 % pour les compresses
stériles. En revanche, la nécessité d’attendre le séchage spontané complet de l’antiseptique avant le collage
des champs doit être réaffirmée, retrouvé que dans 54,9 % des actes observés. Le traitement des pilosités
reste un geste fréquent dans 56,6 % des actes observés, qui semblait se justifier dans 89,5 % des dépilés.
La pratique du rasage existe encore, 15,0 % des cas, même si de plus en plus de traitements sont effectués
à l’aide d’une tondeuse (74,4 % des actes) ou par dépilation chimique (8,2 % des actes). La traçabilité des
procédures est effective dans 80,4 % des cas. Elle est à étendre au traitement des pilosités tracée que dans
48,6 % des observations et à la désinfection cutanée et muqueuse du champ opératoire identifiée dans 62,1
% des cas.
Parmi les 3443 actes chirurgicaux observés, pour un tiers (33,8 %) d’entre eux les patients ont bénéficié
d’une détersion, du rinçage avec eau stérile, du séchage, d’une désinfection avec un antiseptique et attente
de séchage spontané complet avant collage des champs au bloc opératoire, en référence aux
recommandations de la conférence de consensus, Gestion pré-opératoire du risque infectieux, Paris – 5
mars 2004.
L’information relative à la préparation cutanée des actes pris en charge en ambulatoire doit être plus
systématique, et insister sur les produits utilisés et la nécessité d’un shampoing. La remise d’un document
écrit doit être privilégié. De façon globale, l’information relative à la préparation cutanée a été donnée aux
patients dans 72,6 % des observations.
Chaque établissement de soins disposant déjà de ses propres résultats, il lui appartient maintenant de
mettre en place les mesures nécessaires à une optimisation de la maîtrise du risque infectieux.
30
BIBLIOGRAPHIE
(1) Réseau d’Alerte, d’Investigations et de Surveillance des Infections Nosocomiales : Enquête nationale de
prévalence des infections nosocomiales - juin 2001
(2) Robert W. Haley. Identifying patients at high risk of surgical wound infection. American Journal of
Epidemiology Vol. 121. N°2 July 1984
(3) Peter J. E. Cruse. The epidemiology of wound infection. A 10-year prospective study of 62,939 wounds.
Surgical Clinics of North America Vol. 60 N°1 February 1980
(4) Robert W. Haley. Update from the SENIC Project. Hospital infection control: recent progress and
opportunities under prospective payment.. American Journal of Infection Control Vol. 13 N°3 June 1985
(5) Société Française d’Hygiène Hospitalière. Conférence de consensus « Gestion pré-opératoire du risque
infectieux ». Paris 2004
(6) CCLIN Sud-Ouest "Prévention des infections du site opératoire » Préparation cutanée de l’opéré recommandations juin 2001
(7) Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé. L’audit clinique. Bases méthodologiques.
Paris : Anaes 1999. Méthodes et outils des démarches qualité pour les établissements de santé. Paris :
Anaes 2000. Réussir un audit clinique et son plan d’amélioration. Paris : Anaes 2003
(8) Comité Technique National des Infections Nosocomiales : 100 recommandations pour la surveillance et
la prévention.
31
Annexes
Annexe 1.
Analyse tout type d’intervention
Tableau 31. Répartition des mesures d’hygiène corporelle réalisées le jour de l’intervention selon le
type d’intervention (%)
Modalités
AUT
DIG
GBS
NER
OPH
Coiffe à UU
64.0
70.2
66.4
12/17
55.3
Hygiène
Buccodentaire
Dont :
Brossage
des dents
Bains de
bouche
L’IDE vérifie :
Préparation du
patient
Absence
de bijoux
L’hygiène
corporelle
L’hygiène
bucco-dentaire
Total
72.9
68.5
76.9
12/17
71.8
65.0
57.8
67.6
11/17
51.2
3.4
7.3
6.3
1/17
4.8
92.6
90.0
84.2
14/17
95.7
92.6
89.9
89.8
14/17
95.7
81.8
81.9
74.2
11/17
87.8
57.6
53.6
54.5
9/17
64.4
203
642
411
17
188
Modalités
ORL
0RT
TOR
URO
VAS
Coiffe à UU
59.4
65.4
8/10
63.2
77.5
Hygiène buccodentaire
Dont :
Brossage
des dents
Bains de
bouche
L’IDE vérifie :
Préparation du
patient
Absence de
bijoux
L’hygiène
corporelle
L’hygiène
bucco-dentaire
Total
72.5
71.1
9/10
76.1
72.5
51.2
56.7
9/10
71.8
66.5
19.1
11.5
0/10
3.7
3.3
85.8
91.2
10/10
92.0
91.2
93.5
91.7
10/10
93.3
95.6
65.7
81.8
10/10
78.5
79.1
48.2
59.4
8/10
32.5
39.6
367
1260
10
163
182
Total
N – (%)
2264
(65.8)
2478
(72.0)
2065
(60.0)
317
(9.2)
3096
(89.9)
3163
(91.9)
2777
(79.2)
1873
(54.4)
Total
N – (%)
2264
(65.8)
2478
(72.0)
2065
(60.0)
317
(9.2)
3096
(89.9)
3163
(91.9)
2777
(79.2)
1873
(54.4)
3443
32
Tableau 32. Désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire en fonction du type d’intervention
(%)
Type d’intervention
AUT
DIG
GBS
NER
OPH
Total
Détersion
Utilisation de :
PVPI
Chlorhexidine
Autre savon
antiseptique
Savon sans
antiseptique
Autre
Ne sait pas
Rinçage
Eau stérile
Séchage :
Avec compresses
stériles
Désinfection cutanée et
muqueuse :
Au BO
PVPI aqueuse 10%
PVPI alcoolique
Chlorhexidine
alcoolique
Autre savon
antiseptique
Ne sait pas
Séchage
spontané
avant
collage des champs
59.1
86.1
73.5
16/17
43.6
74.1
55.2
3.4
0.0
81.9
3.7
0.2
68.4
2.9
1.2
16/17
0/17
0/17
39.4
4.3
0.0
69.9
3.3
0.3
0.5
0.0
0.7
0/17
0.0
0.4
0.0
0.0
50.7
42.9
55.2
39.9
0.0
0.3
83.2
66.2
83.8
69.9
0.0
0.2
68.6
58.6
70.8
49.9
0/17
0/17
11/17
11/17
16/17
16/17
0.0
0.0
42.6
42.6
43.6
43.1
0.03
0.2
71.2
58.0
72.1
56.9
96.1
94.4
96.1
17/17
93.6
94.2
95.6
77.8
9.4
4.9
93.6
78.3
11.5
3.4
92.7
76.4
14.8
2.7
17/17
17/17
0/17
0/17
92.6
89.9
1.6
0.5
92.9
79.0
10.3
3.0
1.5
1.0
0.5
0.3
0.0
1.0
0/17
0/17
0.5
1.1
0.7
0.8
1.5
88.2
51.2
0.3
91.9
54.5
1.2
89.3
50.4
0/17
17/17
10/17
0.0
93.6
65.4
0.5
90.4
54.9
Tableau 33. Traçabilité des procédures transcrites en fonction du type d’intervention (%)
Actes
AUT
DIG
GBS
NER
OPH
Traçabilité
transcrite
Hygiène
corporelle
avant
l’intervention
Traitement des
pilosités
Désinfection
cutanée et
muqueuse du
site opératoire
81.8
80.2
78.1
17/17
77.1
67.0
68.4
57.2
14/17
64.4
Total
N (%)
2768
(80.4)
2248
(65.3)
51.2
51.2
50.1
11/17
42.6
64.0
61.1
66.2
15/17
55.9
1674
(48.6)
2139
(62.1)
33
Analyse selon le mode de chirurgie
45,8
Tenue propre
32,5
Changement de draps
53,1
51,3
Serviette propre
26,9
Douche+Cheveux
Hygiène corporelle
77,9
84,6
64,5
1,6
1,2
Douche-Savon?
15,3
10,4
Douche-Sans savon antiseptique
Urgence : veille
2,3
1,6
Douche-Autre savon
Programmée : veille
3,9
3,9
Douche-Chlorhex.
36,4
Douche-PVPI
Absence d'hygiène
4,1
Toilette
76,1
17,5
22,4
5,6
37
Douche
0
20
40
87,6
60
80
100
34
Tableau 35. Répartition des pilosités en fonction du mode de chirurgie (n=1948)
86,1
83,4
Avant détersion
15,2
15
Rasage
2,5
7,3
Chimique
79,7
75,6
Tonte
En salle
7,2
Urgence
12,7
Programmée
TTT le matin
60,1
26,7
36,7
TTT la veille
71,8
93
90,4
Justification du TTT
0
20
40
60
80
100
Tableau 36. Préparation cutanée du champ opératoire
Séchage spontané
56
62,3
88,3
91,7
1,6
3,4
Désinf+Chlorhex Al
Désinf+Chlorhex aq
0,3
0,8
89,3
90,5
Désinf+PVPI
89,3
94,8
Désinf au BO
91,9
95,9
Désinfection
59,5
Urgence
67,2
Programmée
77,9
75,4
Séchage
65,3
59,2
Eau stérile
Rinçage
74
78,6
2,6
3,6
Déter+Chlorhex
77,6
72,7
Déter +PVPI
81,2
77,1
Détersion
0
20
40
60
80
100
35
Tableau 37. Traçabilité des procédures transcrites (2917 observations en hospitalisation classique)
64,6
Traçabilité
Traça+Désinf CM
65,8
38,3
Traça+TTT pilosités
52,9
Urgence
51
Traça+Hyg corporelle
Programmée
69,6
76
Traçabilité
83,5
0
20
40
60
80
100
36
Annexe 2.
Conformités du protocole aux recommandations
(douche + traitement des pilosités + désinfection du site & eau stérile)
A. Conformité selon le type d’établissement
a. CHU (5 établissements, 260 observations)
100%
80%
21,9
53,5
60%
40%
70,8
90,8
78,1
OUI
46,5
20%
29,2
0%
Douche
NON
Pilosités
Désinfection
9,2
Total conformité
b.CH (29 établissements, 1346 observations)
100%
80%
38,3
44,7
60%
40%
20%
65,6
87,3
NON
OUI
61,7
55,3
34,4
0%
Douche
Pilosités
Désinfection
12,7
Total conformité
c. MCO (36 établissements, 1549 observations)
100%
80%
38,7
47,6
60%
40%
20%
68,9
91,3
61,3
52,4
NON
OUI
31,1
8,7
0%
Douche
Pilosités
Désinfection
Total conformité
37
d. hôpital militaire (3 établissements, 191 observations)
100%
80%
34
48,2
31,4
60%
40%
85,9
NON
OUI
66
20%
51,8
68,6
14,1
0%
Douche
Pilosités
Désinfection
Total conformité
e. centre de lutte contre le cancer (2 établissements, 65 observations)
100%
3,1
80%
60%
40%
96,9
20%
0%
Douche
81,5
90,8
100
18,5
9,2
0
Pilosités
Désinfection
Total conformité
NON
OUI
38
B. Conformité selon la répartition du nombre de lits
a. établissements de 1 à 99 lits (21 établissements, 830 observations)
100%
80%
42,3
50,4
70,7
60%
94,6
40%
20%
57,7
NON
OUI
49,6
29,3
5,4
0%
Douche
Pilosités
Désinfection
Total conformité
b. établissements de 100 à 399 lits (40 établissements, 1782 observations)
100%
80%
32,3
48,4
59,3
60%
40%
86,3
NON
OUI
67,7
20%
51,6
40,7
13,7
0%
Douche
Pilosités
Désinfection
Total conformité
c. établissements de 400 à 799 lits (7 établissements, 377 observations)
100%
80%
39
39
72,9
60%
89,1
NON
OUI
40%
61
61
20%
27,1
0%
Douche
Pilosités
Désinfection
10,9
Total conformité
d. établissements de plus de 800 lits (8 établissements, 454 observations)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
36,8
46,9
79,5
63,2
NON
OUI
53,1
20,5
Douche
93,6
Pilosités
Désinfection
6,4
Total conformité
39
C. Conformité des 4 étapes selon le type d’intervention
a. chirurgie digestive (DIG) (642 observations)
100%
80%
100%
60%
80%
63,4
71
37,2
39,4
0%
20%
Douche
36,5
Pilosités
29
Désinfection
Douche
Pilosités
Désinfection
73,4
NON
86,6
63,5
40%
60%
20%
40%
60,6
62,8
39,7
OUI
NON
98,1
60,3
OUI
13,4
0%
Total conformité
1,9
Total conformité
b. chirurgie gynéco obstétrique (GBS) (411 observations)
100%
80%
39,7
63,5
60%
71
NON
95,4
OUI
40%
60,3
20%
36,5
29
Pilosités
Désinfection
4,6
0%
Douche
Total conformité
c. chirurgie neurologique (NER) (17 observations)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
2/17
1/17
12/17
15/17
12/17
NON
16/17
OUI
5/17
5/17
Douche
Pilosités
Désinfection
Total conformité
40
c. chirurgie ophtalmologique (OPH) (188 observations)
100%
80%
4,8
33
69,7
60%
40%
79,8
95,2
OUI
67
20%
30,3
20,2
0%
Douche
Pilosités
NON
Désinfection
Total conformité
d. chirurgie ORL (ORL) (367 observations)
100%
80%
12
41,1
60%
40%
20%
85,6
88
92,6
NON
OUI
58,9
0%
Douche
Pilosités
14,4
7,4
Désinfection
Total conformité
e. en chirurgie orthopédique (ORT) (1260 observations)
100%
80%
39,4
50,3
60%
40%
20%
59,5
89,3
60,6
49,7
NON
OUI
40,5
10,7
0%
Douche
Pilosités
Désinfection
Total conformité
f. chirurgie thoracique (TOR) (10 observations)
100%
80%
3/10
7/10
7/10
60%
40%
9/10
NON
OUI
6/10
20%
3/10
3/10
1/10
0%
Douche
Pilosités
Désinfection
Total conformité
41
g. chirurgie urologique (URO) (163 observations)
100%
80%
32,5
44,2
73,6
60%
40%
67,5
20%
NON
OUI
55,8
26,4
0%
Douche
89,6
Pilosités
Désinfection
10,4
Total conformité
h. en chirurgie vasculaire (VAS) (182 observations)
100%
80%
38,5
79,1
60%
40%
20%
61,5
97,8
NON
OUI
61,5
20,9
0%
Douche
Pilosités
38,5
2,2
Désinfection
Total conformité
i. « autre chirurgie » (AUT) (203 observations)
100%
80%
33
22,5
74,9
60%
40%
67
25,1
0%
Pilosités
NON
OUI
67,5
20%
Douche
86,7
Désinfection
13,3
Total conformité
42
Annexe 3.
100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections
nosocomiales – CTIN 1999
Prévention des infections du site opératoire
Les infections du site opératoire constituent la complication la plus fréquente des interventions chirurgicales,
et l'une des infections nosocomiales les plus fréquentes, dont les conséquences peuvent être lourdes. Leur
fréquence est liée à un grand nombre de facteurs : facteurs liés au patient (âge extrême, dénutrition, obésité,
immunodépression, diabète mal équilibré), facteurs liés à l'intervention (type et durée d'intervention,
urgence) et à l'expérience de l'opérateur. Bien que l'on ne puisse intervenir sur l'ensemble de ces facteurs
de risque, un certain nombre de mesures ont fait la preuve de leur efficacité et sont à mettre en oeuvre
(application des mesures d'hygiène, antibioprophylaxie adaptée). La surveillance des infections du site
opératoire fait partie intégrante de la politique de maîtrise des infections du site opératoire (voir §19).
63
La prévention des infections du site opératoire commence dès la période pré-opératoire.
a.
La durée du séjour hospitalier avant l'intervention est limitée au maximum et les
explorations pré-opératoires sont réalisées, si possible, en ambulatoire.
b. En cas d'infection (cutanée ou urinaire par exemple), l'intervention est reportée
chaque fois que possible sauf si l'infection est le motif réel de l'intervention. Cette
infection est traitée préalablement à l'intervention.
c. La préparation de l'opéré, selon un protocole précis, est effectuée sous le contrôle de
l'infirmier(ère). Sa réalisation est enregistrée dans le dossier du patient à l'aide, par
exemple, d'une fiche pré-établie.
d. Si nécessaire, la dépilation de la zone opératoire est réalisée avec une préférence
pour la tondeuse ou pour la dépilation chimique (un test de sensibilité ayant été
réalisé préalablement, par exemple lors de la consultation de chirurgie). Le rasage est
proscrit. Dans les cas exceptionnels où le rasoir est utilisé, le rasage est limité à la
zone de l'incision opératoire et est fait le plus près possible de l'intervention avec un
savon de la même gamme que l'antiseptique utilisé au bloc opératoire;
e. Une douche antiseptique est pratiquée la veille de l'intervention, et renouvelée, si
possible, le matin de l'intervention. Elle concerne la totalité du corps (y compris les
cheveux), en utilisant un savon de la même gamme que l'antiseptique utilisé au bloc
opératoire;
f. Le nettoyage et l'antisepsie de la zone de l'incision opératoire sont réalisés avec un
savon et un antiseptique de même gamme en respectant, pour l'antiseptique, un
temps de séchage entre deux applications. On peut utiliser les produits à base de
chlorhexidine alcoolique ou de polyvinylpyrrolidone iodée (ou tout autre produit
d'efficacité prouvée) en respectant leurs contre-indications respectives.
g. En chirurgie ambulatoire, il est nécessaire d'adopter une démarche similaire. Une
information des patients concernant notamment la préparation cutanée (douche,
dépilation) est réalisée lors de la consultation pré-opératoire ou anesthésique par
exemple.
43
« Gestion préopératoire du risque infectieux » Texte long de la
conférence nationale de consensus SFHH - 5 mars 2004
Les recommandations sont classées par le jury par différents niveaux, de même que les preuves, selon une
méthode déjà éprouvée.
Niveaux de recommandations
A il est fortement recommandé de faire…
B il est recommandé de faire…
C il est possible de faire ou de ne pas faire…
D il est recommandé de na pas faire….
E Il est fortement recommandé de ne pas faire…
Niveaux de preuve
1 > 1 essai randomisé de bonne qualité
2 > 1 essai non randomisé ou étude cas/témoins ou multicentrique ou série historique ou au moins
des résultats indiscutables d’études non contrôlées
3 opinions d’experts, résultats d’une expérience clinique, étude descriptive ou résultats de
consensus de professionnels.
44
Annexe 4.
Questionnaire de l'enquête
45
46
47
nc : non concerné
nsp : ne sait pas
Annexe 5 Code des types de chirurgie
TYPES
CODES
Chirurgie digestive et viscérale
DIG
Chirurgie gynéco-obstétrique
GBS
Chirurgie orthopédique et traumatologique
ORT
Chirurgie urologique
URO
Chirurgie cardio-thoracique
TOR
Chirurgie vasculaire
VAS
Neurochirurgie
NER
Chirurgie ophtalmologique
OPH
Chirurgie ORL et stomatologique
ORL
Autres
AUT
48
Annexe 6.
Etablissements de santé participants
AUVERGNE
Centre Hospitalier
63600
AMBERT
Clinique Saint-Antoine
63400
CHAMALIERES
Centre Jean PERRIN
63011
CLERMONT-FERRAND cedex 1
Pôle Santé République
63050
CLERMONT-FERRAND
Centre Hospitalier Paul Ardier
63503
ISSOIRE Cedex
Clinique Les Sorbiers
63504
ISSOIRE Cedex
Centre Hospitalier Emile ROUX
43012
LE PUY EN VELAY
Centre Hospitalier
15200
MAURIAC
Centre Hospitalier Guy Thomas
63200
RIOM
Centre Hospitalier
15102
SAINT FLOUR Cedex
LANGUEDOC ROUSSILLON
Centre Hospitalier
30103
ALES cedex
Polyclinique La Garaud
30200
BAGNOLS SUR CEZE
Clinique du Dr Filippi
20200
BASTIA
Centre Hospitalier
20604
BASTIA
Centre Hospitalier
11400
CASTELNAUDARY
C.C.A. des Hauts d'Avignon
30133
LES ANGLES
Clinique Médico-chirurgicale Beau Soleil
34070
MONTPELLIER
Clinique les Genets
11100
NARBONNE
Polyclinique Le Languedoc
11108
NARBONNE cedex
Polyclinique du Grand Sud
30932
NIMES cedex 9
Centre Hospitalier Intercommunal du Bassin de Thau
34207
SETE
49
PROVENCE-ALPES-COTE D'AZUR
Clinique la Casamance
13675
AUBAGNE cedex
Centre Hospitalier
05105
BRIANCON cedex
Polyclinique Saint-Jean
06805
CAGNES SUR MER Cedex
Centre Hospitalier
06401
CANNES
SAS Le Méridien
06152
CANNES LA BOCCA cedex
Polyclinique des Alpes du Sud
05000
GAP
Centre Hospitalier de GAP
05007
GAP cedex
Centre Hospitalier
06135
GRASSE cedex
Hôpital Paul DESBIEF
13002
MARSEILLE
Clinique de Bonneveine
13008
MARSEILLE
HIA Laveran
13998
MARSEILLE ARMEES
Croix-Rouge Française Hôpital du CAMAS
13392
MARSEILLE cedex 5
Centre Hospitalier
13500
MARTIGUES
Clinique de l'Espérance
06250
MOUGINS
Fondation Lenval
06200
NICE
CHU Nice
6003
NICE cedex 1
Clinique de l'Etoile
13540
PUYRICARD
RHONE-ALPES
Clinique Herbert
73100
AIX LES BAINS
Clinique Mutualiste d'Ambérieu
01500
AMBERIEU EN BUGEY cedex
Centre Hospitalier
74100
ANNEMASSE
Polyclinique de Savoie
74100
ANNEMASSE
Clinique la Parisière
26300
BOURG DE PEAGE
Centre Hospitalier de BOURG EN BRESSE
01012
BOURG EN BRESSE Cedex
Clinique Saint Vincent de Paul
38304
BOURGOIN JALLIEU cedex
Clinique Générale de Savoie
73000
CHAMBERY
Clinique du Val d'Ouest-Vendôme
69130
ECULLY
Centre Hospitalier Général
42110
FEURS
50
RHONE-ALPES (suite)
Centre Hospitalier
69700
GIVORS
Clinique Sainte Anne Lumière
69003
LYON
Clinique Emile de VIALAR
69003
LYON
Hôpital Desgenettes
69003
LYON
Centre Médico Chirurgicale de réadaptation des
Massues
69005
LYON
Hôpital Croix Rouge des Charmettes
69006
LYON
Centre Léon Berard
69008
LYON
Clinique Jeanne d'Arc
69008
LYON
Hôpital Edouard Herriot
69437
LYON cedex 03
Centre Hospitalier Saint Joseph et Saint Luc
69365
LYON cedex 7
Clinique Saint-Louis
69338
LYON cedex 9
Clinique KENNEDY
26200
MONTELIMAR
Centre Hospitalier de Montelimar
26216
MONTELIMAR cedex
Centre Hospitalier Lyon-Sud
69495
PIERRE BENITE Cedex
Centre Hospitalier des Vals d'Ardèche
07007
PRIVAS cedex
HOPITAL
42300
ROANNE
Clinique du Renaison
42300
ROANNE
Clinique Brossolette
42334
ROANNE Cedex
Clinique Saint Charles
38150
ROUSSILLON
Centre Hospitalier du Pays de Gier
42400
SAINT CHAMOND
Clinique Pasteur
42400
SAINT CHAMOND
CHPL Polyclinique
42100
SAINT ETIENNE
Clinique Jomayère
42100
SAINT ETIENNE
Clinique mutualiste chirurgicale
42100
SAINT ETIENNE
Centre Hospitalier
73300
SAINT JEAN DE MAURIENNE
Centre Hospitalier Universitaire
42055
ST ETIENNE cedex 02
Les Hôpitaux du Léman
74203
THONON LES BAINS cedex
Centre Hospitalier Général
26953
VALENCE Cedex 9
Centre Hospitalier
38506
VOIRON cedex
Nous remercions les établissements participants sans qui l’étude n’aurait pu être conduite.
51
1
2
3
4
5
52