decheterie - Communauté de Communes de la Région de Château

DECHETERIE
Communauté de Communes de la Région de Château-Thierry
17 Centre d'activités de la Moiserie - 02400 CHÂTEAU-THIERRY
FORMULAIRE D'INSCRIPTION
Particulier
Artisan / Commerçant
Nom : …………………………………………………
Nom de la société : …………………………………………
Prénom : ………………………………………………
N° SIRET :
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………..
Code Postal :
Ville : ……………………………………………………………………………………………………………………
Téléphone :
Fax :
Justificatif de domicile à transmettre au choix (copie)
Eau
Electricité
Extrait de Kbis (obligatoire pour les artisans/commerçants)
Loyer
Téléphone
Autre (à préciser)
Signature
Date :
Numéro du badge (à remplir par l'agent d'accueil)
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