Comment Adhérer au Syndicat S.U.D. Santé Sociaux ?

Comment Adhérer
au Syndicat
S.U.D. Santé Sociaux ?
1) Remplir le Bulletin d'adhésion, le dater et le signer
2) Remplir la demande de prélèvement automatique et signer
(Attention : 2 signatures, haut et bas du formulaire)
3) Fournir un IBAN (RIB)
4) Calculer votre cotisation.
Elle est égale à 0,75 % de votre salaire net, prime incluse.
5) Faire parvenir le tout à
Frédéric DESPINOY
Secrétaire Départemental du Pas de Calais
SUD Santé – Sociaux
11, rue d'Achicourt
62 000 ARRAS
Bulletin d'Adhésion
S.U.D.
Syndicat Départemental
Santé Sociaux du Pas de Calais
† Mme † Mlle † M
........................................................................................................................................
Nom de Naissance
........................................................................................................................................
Prénom
........................................................................................................................................
Date de Naissance
……/……/……
Lieu de Naissance .........................................................................
Adresse ......................................................................
Téléphone Domicile
..................................................
Téléphone Mobile
..................................................
Téléphone Travail
..................................................
BIP
..................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
Email
......................................................................
Adhère au Syndicat Départemental SUD Santé Sociaux du Pas de Calais
Affilié à SUD Santé Sociaux
Date
……/……/……
Signature
Je règle ma cotisation par
Prélèvement Automatique
La cotisation est égale à 0,75% du salaire net, toute prime comprise.
†
Je règle ma cotisation par
Exemple : Pour un salaire ou traitement annuel net de 12 000 € la
cotisation mensuelle sera de
Chèque Bancaire ou Postal †
12 000 X 0,0075 = 7,50€
12
Grade ou Profession
..........................................................
Le montant de ma cotisation mensuelle
Service
est de : ………...€ par mois
..........................................................
Je m'engage à la régler régulièrement
Indice ou Coefficient
..........................................................
Entreprise
…………………………………………
Secteur :
Public
Privé
Nombre de Salarié(e)s : ……………
Adresse
…………………………………………
…………………………………………
Code APE : ……………
Convention Collective : ……………
Syndicat Départemental Santé Sociaux du Pas de Calais – Affilié à S.U.D. Santé Sociaux
Adresse : 11, rue d’Achicourt – 62 000 ARRAS – Téléphone : 06.15.71.41.04 – Fax : 03.21.21.13.36
Mail : [email protected] – Site : sudsantesociaux5962.org
Inscription au répertoire départemental sous le N° 6258
Inscription au répertoire communal de la ville d'Arras sous le N° 620
DEMANDE DE PRELEVEMENT
La présente demande est valable jusqu'à annulation de ma part à notifier en temps voulu au créancier.
NOM, PRENOMS, ET ADRESSE DU DEBITEUR
DESIGNATION DE L'ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER
COMPTE A DEBITER
NOM ET ADRESSE DU CREANCIER
|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Banque
Guichet
Compte
|_|_|
Nom :
Clé
Adresse :
SYNDICAT DEPARTEMENTAL SUD
SANTE-SOCIAUX DU PAS DE CALAIS
Date :
11 RUE D ACHICOURT
Signature :
Cp ville :
62000 ARRAS
Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel
d'accès auprès du créancier à l'adresse ci-dessus, dans les conditions prévues par la délibération n° 80 du 1/4/80 de la Commission Informatique et Libertés.
-------------------------------------------------------------------Numéro national d’émetteur
AUTORISATION DE PRELEVEMENT
436121
J'autorise l'Etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier ci-dessous.
En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'Etablissement teneur du compte. Je réglerai le différend directement
avec le créancier.
NOM, PRENOMS, ET ADRESSE DU DEBITEUR
NOM ET ADRESSE DU CREANCIER
Nom :
SYNDICAT DEPARTEMENTAL SUD
Adresse :
SANTE-SOCIAUX DU PAS DE CALAIS
11 RUE D ACHICOURT
Cp ville :
NOM ADRESSE ETABLISSEMENT TENEUR DU CPTE A DEBITER
COMPTE A DEBITER
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Banque
Guichet
Compte
62000 ARRAS
|_|_|
Nom :
Clé
Adresse :
Date :
Signature :
Cp ville :
Prière de renvoyer les deux parties de cet imprimé au créancier en y joignant obligatoirement un relevé d'identité bancaire (R.I.B.) ou postal (R.I.P.).
SyndîcatD épartemental
S.U.D. SantéSociaur du Pasde Caluis
(t,
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s
Barèmedes cotisationsdansla FPH
Lacotisation
mensuelle
estdéfiniesuivantle barèmeci dessous
pourlestempsplelnet au
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Proratapourlestempspartiels
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à 299
à 339
à 379
à 419
à 459
à 499
à 579
à 619
8,00€
9,00€
10,00€
11,00€
72,00€
13,00€
14,00€
15,00
€
16,00€
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6,40€
6,00€
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4,00€
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7,50€
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12,00€
7,50€
8,00€
75%
8,80€
9,60€
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LL,20€
72,00€
72,40€
13,60€
8,50€
SyndicatDéplrtementâI S.U.D.SÀntéSociâuxdù Pasde Câlàis Affilié à S.U.D.SântéSociaux
Inscrit âu Rép.ftire Départ€m€ntalsou! le N'625E€t rù Rép€rtoireConmùnal de |n Yill€ d'Arns sousle No620
A d r c s s e : lrl u
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0 0A n n A S T é l é p h o n e : 0 6 . 1 5 ? t . 4 1 0 4 F d : 0 3 . 2 1 . 2 1 . 1 3 . 3 6
Mail : sud.sante.sociau"\[email protected]