maladie de whipple

MALADIE DE WHIPPLE
Yann Le Baleur DES
DEFINITION
• Maladie infectieuse d’origine bactérienne : Tropheryma whipplei
• Clinique : syndrome de malabsorption associé à des manifestations
systémiques
• Histologie : infiltration par des macrophages PAS+ de la muqueuse
intestinale
Gram PAS +
HISTORIQUE
EPIDEMIOLOGIE
Environ 1000 cas publiés dans la littérature
Prédominance masculine (sex ratio 9/1), origine caucasienne
Age moyen au diagnostic : 50 ans (extrêmes 3 mois - 83 ans)
Symptomes pouvant évoluer à bas bruit pendant plusieurs années
( arthralgies aspécifiques +++)
Séquences d’ADN bactérien retrouvées dans des eaux d‘épuration et le
pourtour méditerranéen :
- Aucun cas de transmission interhumaine rapportée
- Suggère une contamination environnementale
PHYSIOPATHOLOGIE
CLINIQUE (1)
TRIADE :
Diarrhée
+
Polyarthralgies
+
Fièvre
CLINIQUE (2)
Signes articulaires
Signes neurologiques
Signes cardiologiques
-!1 ers symptômes dans
2/3 des cas
-!Troubles cognitifs +++
Endocardites à
hémocultures négatives
-!Précèdent le diagnostic
de 8 ans
-!Arthralgies :
Périphériques
Chroniques ( poussée de
2 a 4 jours + myalgies)
Migratrices
Non desctructrices
Séronégatives
-!Troubles psychiatriques
- Atteintes occulaires
neurologiques
Mauvais
pronostique
BIOLOGIE
- Signes en rapport avec la malabsorption :
Hypoalbuminémie , Lymphopénie , Hypocholestérolémie ,Hypocalcémie
Hypokaliémie , Anémie microcytaire , Stéatorrhée
- Syndrome inflammatoire biologique
MOYENS DIAGNOSTIQUES
Endoscopie oesogastroduodénale avec biopsies (10) pour étude
histologique (formol), ultrastructurale (ME) et bactériologique (PCR)
Si pas de diagnostic et éléments d’orientation cliniques : prélèvements
ganglions, LCR…
Aspect endoscopique aspecifique : muqueuse depolie , erytheme ,
erosions , aspect friable …
HISTOLOGIE
Examen en MO :
-!Macrophages dans le chorion des villosités
- Granulations intra-cytoplasmiques PAS+, Ziehl-neelsen –
- Vacuoles lipidiques
Diagnostic différentiel
Mycobacteries (VIH )
Histoplasmose
Waldenstrom
Histiocytose
Maladie de Gaucher
Physiologique
HISTOLOGIE EN ME
Corpuscules de Sieracki : bactéries altérées à différent stade de digestion
et de lyse
BIOLOGIE MOLECULAIRE
PCR 16 S rRNA T WHIPPLEI
Recherche à partir de rélèvements
suspects ( Tube sec / Formol /
Azote )
Diagnostic précoce (la PCR pourrait
être positive alors que l’histologie
est normale):
- Sensibilité # 95%
- Spécificité # 100%
Immunohistochimie ( Ac anti
T WHIPPLEI )
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Non infectieuses
Infectieuses
Chroniques
Maladie cœliaque +/- sprue réfractaire
Sprue tropicale
Crohn
Tuberculose
Vascularites
Histoplasmose
Amylose
Actinomycose
Lymphome
Infection a mycobactéries atypiques
( VIH + )
EP associées à un déficit immunitaire
Gastroentérite à Eosinophiles
TRAITEMENT
Whipple sans atteinte neurologique (PCR dans le LCR négative):
- Doxycycline (Vibramycine®) cp 100mg, 1 cp 2 fois/j.
- En association avec : Hydroxychloroquine (Plaquenil®) cp 200mg, 1 cp 3
fois/j.
- Correction des carences
- Cette association est administrée pendant une période de 18 mois au
minimum.
Boulos et al. Antimicrob Agents Chemoter 2004:
Boulos et al. J Antimicrob Chem 2005: 2, 178-181
TRAITEMENT (2)
Whipple avec une atteinte neurologique:
-!Doxycycline (Vibramycine®) cp 100mg, 1 cp 2 fois/j.
-!En association avec Hydroxychloroquine (Plaquenil®) cp 200mg, 1 cp 3 fois/
j.
-!En association avec Sulfaméthoxazole 800 mg et Triméthoprime: 160 mg
= Bactrim Fort® : 2 cp 3 fois/j
-!Ou Sulfadiazine 500 mg = Adiazine® : 3 cp 4 fois/j
-!Cette association est administrée pendant une période minimale de 18 mois
au minimum.
-De plus: Ajout de l'acide folique (Spéciafoldine®): 1 cp à 10 mg/j chez les
patients > à 65 ans et les patients carencés Boulos et al. Antimicrob Agents Chemoter 2004:
Boulos et al. J Antimicrob Chem 2005: 2, 178-181
TRAITEMENT (3)
Amélioration
Clinique :
1 à 4 semaines
Biologique :
4 à 12 semaines
Histologique :
6 à 12 mois mais persistance des macrophages PAS+
Surveillance clinique et biologique
Surveillance des traitements ( Voir protocole de surveillance sur le site de
http://ifr48.timone.univ-mrs.fr)
Endoscopie et histologie de contrôle (PCR sur les biopsies intestinales
Rechute clinique
10 à 35 % (neurologiques+++) !!!
parfois tardives (>10 ans)
chloramphénicol pendant 1 an, voire IFN !
CONCLUSION
1 - Quand suspecter le diagnostic ?
- Syndrome de malabsorption et diarrhée chronique ± manifestations
systémiques chez un homme de 50 ans d’origine caucasienne
2 - Comment faire le diagnostic ?
Endoscopie oesogastroduodénale avec biopsies pour examen en MO,
ME et PCR
3 - Comment traiter ?
Antibiothérapie au long cours passant la barrière hémato méningée
Centre de référence du Whipple à Marseille :
ifr48.timone.univ-mrs.fr
[email protected]
BIBLIOGRAPHIE
Fenollar F , N Engl J Med. 2007
Marth T , Lancet. 2003
ifr48.timone.univ-mrs.fr
George Hoyt Whipple (1878-1976)