Voir détails

L’écho-Doppler permet-il de se passer de
la biopsie d’artère temporale au cours
de la maladie de Horton ?
Dr Benhamou Ygal
Médecine interne-Médecine Vasculaire
CHU de Rouen
Membre du GEFA
Les critères de classification
des vascularites
L’ artérite à cellules géantes
• Atteinte céphalique (incluant une biopsie d’artère
temporale positive) et/ou ophtalmologique.
• Incidence 10 - 30 / 10⁵ habitants
Critères de classification
• American College of Rheumatology 1990 :
Age ≥ 50 ans
Céphalée récente localisée
Anomalie à la palpation de l’artère temporale
VS > 50 mm/h
Biopsie artérielle (BAT) : anomalies histologiques typiques
• Se 93,5 % Sp 91,2 %
Hunder et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of giant cell arteritis. Arthritis
4
Rheum, 1990. 33(8): p. 1122-8.
Hétérogénéité de la clinique
Syndrome inflammatoire
Biopsie de l’artère temporale : Diagnostic de
certitude
• ≥1 cm
• Unilatérale / bilatérale
• Avant traitement (délai de 15 jours)
• Panartérite giganto-cellulaire
segmentaire et focale
• infiltrat mononucléé de la média ; la
présence de cellules géantes au sein
de l’infiltrat et une atteinte de la
limitante interne.
BAT positive: 49 à 85% des cas (BAT négatives surtout dans les formes
vasculaires )
Nouveaux outils diagnostics: IL6 ?
• Taux plasmatiques élevés d’IL6 chez les
patients atteints de maladie de Horton,
ainsi que dans les PPR.
• Diminution drastique sous corticoïdes
• IL6: données prometteuses mais
Sujets sains
PPR
Horton
dosages non réalisés en routine
Roche NE et al. A&R 1993;36:1286-1294.
Nouveaux outils diagnostics: PET
Questions non résolues
1. Critères diagnostics perfectibles
2. Présentation clinique polymorphe
3. Paramètres biologiques inconstants
4. Outil histologique fréquemment pris à défaut
5. Outils en devenir mais problème de coût (PET) de faisabilité (IL6)
6. Urgence thérapeutique vs délai d’obtention et d’analyse des examens parfois long
ECHO-DOPPLER des artères temporales
Echo doppler des artères temporales
• Signes classiques
– Halo : 0,3 – 2 mm
– Sténose
– Occlusion
Schmidt et al. Arthritis Res Ther, 2006.
Echo doppler des artères temporales
• Progrès de l’ imagerie
– Sondes linéaires 12-18
MHZ
– Utilisation du mode
énergie
• Moins opérateur
dépendant
• Mais
– Aucun abaque existant
– Épaississement variable
selon les patients.
Schmidt et al. N.Engl.J.Med 1997
Signes classiques
BALL 2010
9 études 357 patients
KARASSA 2005
14 études 532 patients
Halo
Se 75 %
Sp 83 %
Se 69 %
Sp 82 %
Halo, sténose ou occlusion
Se 83 %
Sp 82 %
Se 88 %
Sp 78 %
Meilleure rentabilité diagnostique en cas d’association de
signes échographiques
Ball et al. Br J Surg, 2010.
Karassa et al. Ann Intern Med, 2005.
Signes classiques
ARIDA 2010
8 études 575 patients
Halo unilatéral
Se 68 %
Sp 91 %
Halo bilatéral
Se 43 %
Sp 100 %
• Spécificité du signe du halo
• Problème des faux positifs:
– Halos:
• Infections
– Sténoses ou occlusions:
• athérosclérose
Arida et al. BMC Musculoskelet Disord, 2010.
Attention au bras comparateur
• Halo versus BAT
– 9 études 357 patients
– Se= 75% (67, 82) Sp=83 % (78, 88)
• Halo/sténose/occlusion versus BAT
– 9 études 397 patients
– Se=83% (77, 89) Sp=82% (77, 87)
• Halo/sténose/occlusion versus BAT et / ou critères ACR
– 5 études 237 patients
– Se= 75% (65, 84) Sp=88 % (82, 93)
Pas de Corticoïdes avant
imagerie ED
• Halo/sténose/occlusion versus BAT et / ou critères ACR
– 7 études 492 patients
– Se=72% (65, 79) Sp=87% (82, 90)
Corticoïdes avant imagerie ED
Algorithme
Probabilité pré – test (critères ACR)
Concordance
avec l’écho
doppler
Discordance
avec l’écho
doppler
STOP ?
BAT
Positive
Négative :
impasse
Performance diagnostique de nouveaux
critères échographiques dans la Maladie de
Horton :
Mesure de l’ épaississement temporal et du
rapport sur l’ épaisseur intima media
carotidienne
Dr. A. Dumesnil
Médecin Vasculaire
CHU Rouen
Rationnel de l’étude
• Epaississement pariétal temporal
• Améliorer la rentabilité de l’écho doppler
Epaississement pariétal
Schmidt et al. N Engl J Med, 1997
Rationnel
• Analogie avec l’épaisseur intima-média (EIM)
carotidienne
– Référence de mesure
– « EIM » temporale
– Ratio déterminant la part d’athérome
Ly et al. Rev Med Interne, 2013.
Exemple
Rapport >2
Résultats
 BAT positive 32 %
(11/34)
 Echo doppler :
 Signes classiques
Se
Sp
VPP
VPN
90,9 %
86,9 %
76,9 %
95,2 %
Halo unilatéral
67 %
95,2 %
67 %
95,2 %
Halo bilatéral
89 %
91 %
80 %
95 %
Halo
Résultats : Epaisseur temporale et Ratio
EIM temporale max
Ratio max
BAT positive
BAT négative
p
0,7 mm
0,2 mm
< 0,0001
1,5
0,25
< 0,0001
10%
10%
20%
17%
28%
70%
45%
EIM temporale
0,5 - 1
1 - 1,5
Ratio
1,5 - 2
2 - 2,5
EIM t > 0,5 mm : 29 %
(10/34)
Ratio > 0,5 : 53 %
(18/34)
Résultats
Se = 81,8 %
Sp = 100 %
VPP = 100 %
VPN = 92 %
Epaisseur >0.6
Se = 90,9 %
Sp = 100 %
VPP = 100 %
VPN = 95,8 %
Ratio>1
Conclusion : Epaisseur temporale et
Ratio
•
•
•
•
•
•
Performants
Réponse à l’impasse diagnostique
Précis
Complémentaires au signe du halo
Diagnostic différentiel
Protocole standardisé dans le service
–
–
–
–
Signe du halo
Epaisseur temporale
EIM carotidienne
Ratio
Conclusion : Algorithme diagnostique
Conclusion
• A ce jour la BAT reste le seul examen indispensable
pour porter avec certitude le diagnostic d’ACG
• La place de l’écho-Doppler des artères temporales
doit être évaluée dans des études prospectives
• Standardisation de l’examen est indispensable
• Valeurs à définir