Module_10_CC_1_Janvier_Quest_Rep (PDF, 29 Ko)

Cas clinique n°1 Module 10 – Dr DE BARI avec grille de
correction
Questions abordées :
Thématique principale :
-Module 10 – Item 157 : Tumeurs du poumon, primitives et secondaires.
Thématique secondaire :
-Module 1 – Item 5 : Indications et stratégies d’utilisation des principaux examens
d’imagerie
-Module 10 – Item 141 : Traitement des cancers : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie,
hormonothérapie. La décision thérapeutique multidisciplinaire et l’information du malade.
-Module 6 – Item 66 : Thérapeutiques antalgiques médicamenteuses et non
médicamenteuses. (P).
-Troisième partie – Item 316 : Hémogramme : indication et interprétation.
-Troisième partie – Item 297 : Anémie.
-Module 11 – Item 178 : Transfusion sanguine et produits dérivés du sang : indications,
complications, hémovigilance.
-Module 7 – Item 109 : Accidents du travail et maladies professionnelles : définitions.
-Module 4 – Item 49 : Evaluation clinique et fonctionnelle d’un handicap moteur, cognitif ou
sensoriel.
Enoncé
Monsieur P, 56 ans est adressé dans votre service pour la prise en charge thérapeutique d’une
lésion pulmonaire lobaire supérieure gauche. Dans ses antécédents il existe : un tabagisme à
55 paquets années stoppé depuis 8 ans et une allergie au produit de contraste iodé. Monsieur
P pèse 64 kg et présente une altération de l’état général modérée (Performance Status 1, perte
de poids de 6 kg en 3 mois). Lors de votre examen clinique, vous remarquez que sa pupille
gauche est rétrécie et que sa paupière parait « tomber ». Il vous dit souffrir d’une douleur
« partant de l’épaule » jusque dans la main, en « éclairs ». L’examen anatomopathologique de
la ponction biopsie guidée de cette lésion est en faveur d’un adénocarcinome bronchique
primitif. La scintigraphie osseuse réalisée dans le cadre du bilan d’extension retrouve une
ostéolyse de la première côte droite. Le reste de ce bilan d’extension ne montre pas d’autre
localisation secondaire.
Question n°1 :
Quel est le syndrome dont souffre Mr P. ? Justifiez.
Réponse Q1 :
Syndrome de Pancoast Tobias
Devant :
Tumeur LSG
Syndrome de Claude Bernard Horner :
Avec ptosis et myosis
Névralgie cervico-brachiale C8-D1
Ostéolyse de la première côte gauche
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Question n°2 :
Quel examen d’imagerie de référence permet de préciser l’origine de cette douleur ?
Quelles en sont les principales contre-indications ?
Réponse Q2 :
Imagerie par résonance magnétique du thorax et de la région cervicale
Contre indications :
Claustrophobie,
Élément ferro magnétique :
pace maker,
éclats métalliques intra oculaires,
clips intracraniens anciens,
valve cardiaque ancienne non biologique
Agitation et instabilité hémodynamique.
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NC
NC
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Enoncé (suite)
Le dossier de Monsieur P. est présenté en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP)
pour discuter soit d’une radio-chimiothérapie exclusive, soit d’une radio-chimiothérapie néoadjuvante, la chirurgie d’emblée étant récusée. Une indication de radio-chimiothérapie
néoadjuvante est posée, avec ré-évaluation à 46 Gy.
Question n°3 :
Donnez les raisons cliniques qui justifient un traitement néo-adjuvant.
Réponse Q3 :
Reduction de la masse tumorale
qui permet un geste chirurgical plus conservateur
Possibilité d’évaluer sur une cible encore mesurable la sensibilité de la maladie aux
traitements cytolytiques (chimiothérapie et radiothérapie)
Activité antalgique de la radiothérapie :
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Enoncé (suite)
Une radiothérapie est débutée avec une chimiothérapie concomitante associant Cisplatine et
Vinorelbine.
Question n°4 :
Quels sont les principaux effets secondaires du Cisplatine ?
Réponse Q4 :
Nausées et vomissements
Toxicité hématologique :
Neutropénie
Anémie
Thrombopénie
Néphrotoxicité (insuffisance rénale)
Neurotoxicité (paresthésie des membres)
Alopécie
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Enoncé (suite)
Une semaine après le deuxième cycle de ce traitement, et alors que le patient a terminé sa
radiothérapie et attend la chirurgie, devenue possible, il se plaint d’une asthénie profonde et
d’une dyspnée à l’effort. Le pouls est à 110 / min.
Une numération formule plaquette est réalisée :
Leucocytes : 5,4 G/L, Lymphocytes 19%, Polynucléaires neutrophiles (76%), Polynucléaires
éosinophiles (2%), Polynucléaires basophiles (3%), Hémoglobine 7,6g/dL, VGM : 91µ,
Réticulocytes à 35 000, Plaquettes 152 000.
Question n°5 :
Quelle est l’anomalie de cet hémogramme ? Quelle en est sa cause la plus probable ?
Votre diagnostic se confirme. Quelle prise en charge proposez vous ?
Réponse Q5 :
Anémie normocytaire
Par toxicité médullaire de la chimiothérapie cytotoxique
Prise en charge :
Transfusion sanguine
Par culots de globules rouges
Après détermination du groupe sanguin et rhésus
et recherche d’anticorps irréguliers
en cas d’antécédents transfusionnels.
Discuter de débuter un traitement par erythropoiétine et fer
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Enoncé (suite)
Deux ans après la chirurgie d’exérèse, lors d’une consultation de surveillance, Mr P. se plaint
de l’apparition d’une douleur osseuse (VAS = 6) fémorale gauche. Le bilan révèle une
métastase osseuse sans risque de fracture. Ses douleurs persistent malgré 6 comprimés de
paracétamol + dextropropoxyphène par jour.
Question n°6 :
Quel traitement médicamenteux allez vous mettre en place ?
Rédigez l’ordonnance (posologies non demandées).
Réponse Q6 :
Il faut instaurer :
Un traitement par antalgique de palier III (morphinique accepté),
Rédaction de l’ordonnance :
Sur ordonnance sécurisée
et d’affection de longue durée,
Posologies écrites en toutes lettres
Sulfate de Morphine à Libération Prolongée
Sulfate de Morphine d’action rapide
Prescription limitée à vingt huit jours.
Association d’un traitement laxatif (Lactulose – DUPHALAC® : 1x3/j)
Association d’un traitement antiémétique (Domperidone 10mg x3/j 8j)
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Question n°7 :
Quels sont les deux autres traitements que vous proposez à ce malade dans le cadre de la
prise en charge de cette métastase ?
Réponse Q7:
Radiothérapie osseuse
Centrée sur la lésion.
Biphosphonates
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Enoncé (suite)
Mr P. demande une reconnaissance en maladie professionnelle. En effet, il affirme avoir
travaillé dans la construction navale pendant 15 ans comme ouvrier en calorifugeage.
Question n°8 :
Une telle reconnaissance est elle possible (justifiez) ?
Si oui, quelle est votre attitude pratique initiale ?
Réponse Q8 :
OUI
Car ce patient a possiblement été exposé à
l’amiante dans le cadre de son activité professionnelle.
Et le cancer bronchique primitif est reconnaissable en maladies professionnelles.
L’attitude consiste en :
Rédaction du certificat médical initial de maladie professionnelle
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Question n°9 :
Quel organisme est chargé de l’évaluation du handicap en France ?
A l’aide de quel outil évalue-t-il le handicap de façon quantitative ?
Quelles sont les prestations de la protection sociale auxquelles la reconnaissance de l’état
de travailleur handicapé peut ouvrir droit ?
Réponse Q9 :
Maison départementale des personnes handicapées
(Commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées accepté)
Guide barème fixé au Journal Officiel
Pour fixer le taux d’incapacité permanente
Prestations ouvertes :
Exonération du ticket modérateur
Rente d’invalidité et/ou rente de maladie professionnelle
Allocation adulte handicapé
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