Fiche de correspondance Convention collective nationale des

Fiche de correspondance
Convention collective nationale des Entreprises de commission, de courtage, de commerce intra-communautaire et d’importation-exportation de
France métropolitaine
Ce document vous permet de nous signaler
toute information relative à :
Embauche
Changement d’adresse / RIB
Radiation
Radiation CMU
Ajout de bénéficiaire
À réception de cette fiche
de correspondance, une
nouvelle carte tiers payant
est adressée si nécessaire.
Tout changement de situation familiale nécessite
une mise à jour de la carte
Vitale auprès de votre
centre de Sécurité sociale,
qui vous délivrera une
nouvelle attestation papier
de carte Vitale prenant en
compte ces modifications.
La copie de cette attestation devra être jointe au
présent document. Si tel
n’est pas le cas, ce dossier sera retourné à votre
employeur pour obtenir
auprès de vous les pièces
demandées.
Identification de l’entreprise
N° de SIRET :
Raison sociale : _______________________________________________________________
Adresse du siège social : _______________________________________________________
Ville : _______________________________________________
Code postal :
N° de contrat AG2R Prévoyance :
Téléphone :
E-mail : ______________________________________
Vous souhaitez nous signaler des changements concernant l’une ou l’ensemble des personnes
bénéficiaires du contrat. Merci de cocher les cases correspondantes.
Embauche d’un salarié à la date du :
Suspension du contrat de travail
M. Mme
Nom d’usage : ____________________ Prénom : ______________________
Adresse : ___________________________________________________________________
Ville : ______________________________________________
Code postal :
Date de naissance :
N° de Sécurité sociale :
•• Demande l’envoi d’un bulletin d’adhésion (au titre du maintien de garantie en cas de suspension du contrat) dont le retour sera OBLIGATOIRE pour obtenir la carte de tiers payant et la
télétransmission automatique des décomptes par le régime de base obligatoire.
Changement de RIB du salarié suivant :
M. Mme
Nom d’usage : ____________________ Prénom : ______________________
Date de naissance :
N° de Sécurité sociale :
Le changement de RIB concerne :
PRESTATIONS
COTISATIONS
•• Joindre le(s) nouveau(x) RIB, préciser les bénéficaires concernés :
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Changement d’adresse du salarié suivant : à compter du :
M. Mme
Nom d’usage : ____________________ Prénom : ______________________
Adresse : ___________________________________________________________________
Ville : ______________________________________________
Code postal :
Date de naissance :
N° de Sécurité sociale :
•• Joindre l’attestation CPAM établie à la nouvelle adresse.
Radiation d’un salarié bénéficiaire de la CMU complémentaire :
M. Mme
Nom d’usage : ____________________ Prénom : ______________________
Date de naissance :
N° de Sécurité sociale :
•• Joindre impérativement l’attestation CPAM CMU.
AG2R Prévoyance, membre du groupe AG2R LA MONDIALE - Institution de prévoyance régie par le Code de la
Sécurité sociale - 35 boulevard Brune 75014 Paris - Membre du GIE AG2R.
Union d’Institutions de Prévoyance agréée par le Ministère des affaires sociales sous le n°967, régie par
les dispositions du Code de la Sécurité Sociale - Siège social : 29, boulevard Edgar Quinet – 75014 Paris
GP / Fiche correspondance IMPORT EXPORT / Juin.12 - PAO Pôle Contrat Chartres
Rappel
ATTENTION
Lors de la radiation d’un
assuré la carte tiers payant
doit être restituée. En cas
de non restitution, et afin
de dégager sa responsabilité, l’entreprise sera tenue
d’en informer AG2R Prévoyance dans un délai de
15 jours. Toute sortie du
personnel doit nous être
signalée immédiatement.
Radiation du salarié à la date du :
M. Mme
Nom d’usage : ____________________ Prénom : ______________________
Date de naissance :
N° de Sécurité sociale :
Fait à : _______________________
Le :
Signature et cachet de l’entreprise
Ajout
radiation d’un bénéficiaire : à compter du :
Salarié auquel est rattaché le bénéficiaire :
Nom d’usage : _________________________ Prénom : ____________________________
N° de Sécurité sociale :
Conjoint
Partenaire de PACS
Concubin
M. Mme
Nom d’usage : ____________________ Prénom : ______________________
Date de naissance :
N° de Sécurité sociale :
•• Joindre une copie de son attestation de carte Vitale (sauf s’il est inscrit sur votre attestation
de carte Vitale).
Enfants
Nom - Prénom(s)
Date de naissance
N° de Sécurité sociale
Précision importante : indiquez ci-après les noms et prénoms des personnes citées ci-dessus
qui bénéficient éventuellement d’une complémentaire santé à titre personnel (AG2R Prévoyance interviendra alors en 2e rang après intervention de leur première complémentaire santé. Nous adresser les décomptes de la Sécurité sociale et de la complémentaire santé) :
• ___________________________________ • ______________________________________
• ___________________________________ • ______________________________________
Compte bancaire sur lequel je souhaite que les prestations soient versées
Si les prestations du(des) bénéficiaire(s) doivent être versées sur un compte différent, joindre
le(les) relevé(s) d’identité bancaire correspondant(s).
Je déclare sur l’honneur que le concubin et les enfants cités sont mes ayants droit conformément à la notice qui m’a été remise.
Je reconnais avoir été informé(e) qu’un contrôle a posteriori de ces informations sera effectué
par les services de gestion du groupe AG2R LA MONDIALE (copie de l’avis d’imposition …).
Cette déclaration est soumise à l’article L. 932-7 et L. 932-16 du Code de la Sécurité sociale
relatifs à la réticence intentionnelle ou la fausse déclaration du participant.
Je m’engage par ailleurs à utiliser la carte Terciane dans les conditions définies au contrat, à
la restituer sans délai si je venais à quitter l’entreprise ou le groupe assurable et à rembourser
AG2R Prévoyance de toute somme indûment avancée pour mon compte.
Pour tout changement de formule, ajout ou radiation d’un bénéficiaire, la signature de l’assuré
est obligatoire.
Fait à : _______________________
Le :
Signature de l’assuré
Les informations demandées sont nécessaires au traitement de votre demande par votre Assureur. Conformément à la loi du 6 janvier 1978
modifiée, les personnes faisant l’objet de traitements de données personnelles peuvent exercer leurs droits d’accès, d’interrogation, de rectification et d’opposition sur les informations qui les concernent, sur simple courrier adressé à AG2R LA MONDIALE, Direction des Risques Conformité, 104-110 Bd Haussmann, 75379 PARIS Cedex 08.