Fiche de correspondance

Fiche de correspondance
Ce document vous permet de nous signaler
toute information relative à :
Embauche
Changement d’adresse / RIB
Radiation
Changement d’option
Radiation CMU
Ajout de bénéficiaire
En cas de modification
des droits et obligations
des assurés, l’employeur
doit leur remettre la notice
d’information correspondante.
À réception de cette fiche
de correspondance, une
nouvelle carte tiers payant
est adressée si nécessaire.
Tout changement de situation familiale nécessite
une mise à jour de la carte
Vitale auprès du centre de
Sécurité sociale du salarié,
qui délivrera une nouvelle
attestation papier de carte
Vitale prenant en compte
ces modifications. La
copie de cette attestation
devra être jointe au présent document. Si tel n’est
pas le cas, ce dossier sera
retourné à l’employeur
pour obtenir les pièces
demandées.
Identification de l’entreprise
N° de SIRET :
Raison sociale : _______________________________________________________________
Adresse du siège social : _______________________________________________________
Ville : _______________________________________________
Code postal :
N° de contrat AG2R Prévoyance :
Téléphone :
E-mail : ______________________________________
Vous souhaitez nous signaler des changements concernant l’une ou l’ensemble des personnes
bénéficiaires du contrat. Merci de cocher les cases correspondantes.
Embauche d’un salarié à la date du :
Catégorie :
M. Mme Melle
Nom : ____________________ Prénom(s) : ____________________
Adresse : ___________________________________________________________________
Ville : ______________________________________________
Code postal :
Date de naissance :
N° de Sécurité sociale :
•• Demande l’envoi d’un bulletin d’adhésion dont le retour sera OBLIGATOIRE pour obtenir la
carte de tiers payant et la télétransmission automatique des décomptes par le régime de
base obligatoire.
Changement de RIB du salarié suivant :
M. Mme Melle
Nom : ____________________ Prénom(s) : ____________________
Date de naissance :
N° de Sécurité sociale :
Le changement de RIB concerne :
PRESTATIONS
COTISATIONS
•• Joindre le(s) nouveau(x) RIB, préciser les bénéficaires concernés :
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Changement d’adresse du salarié suivant : à compter du :
M. Mme Melle
Nom : ____________________ Prénom(s) : ____________________
Adresse : ___________________________________________________________________
Ville : ______________________________________________
Code postal :
Date de naissance :
N° de Sécurité sociale :
•• Joindre l’attestation CPAM établie à la nouvelle adresse.
Changement de catégorie : à compter du :
M. Mme Melle
Nom : ____________________ Prénom(s) : ____________________
Date de naissance :
N° de Sécurité sociale :
Ancienne catégorie : _______________________ Nouvelle catégorie : _____________________
Radiation d’un salarié bénéficiaire de la CMU complémentaire :
M. Mme Melle
Nom : ____________________ Prénom(s) : ____________________
Date de naissance :
N° de Sécurité sociale :
•• Joindre impérativement l’attestation CPAM CMU.
AG2R Prévoyance, membre du groupe AG2R LA MONDIALE - Institution de prévoyance régie par le Code de la Sécurité sociale - 35 boulevard Brune
75014 Paris - Membre du GIE AG2R.
(10/0720) GP / Fiche correspondance AG2R / Fév.11 - R1200034 - PAO Pôle Contrat Chartres
Rappel
Attention
Si la cessation du contrat
ouvre droit aux allocations
chômage, le salarié peut
bénéficier de la portabilité
des droits, en application
du dispositif instauré par
l’article de l’ANI sur la modernisation du travail.
Pour les modalités nous
vous remercions de vous
rapprocher de votre interlocuteur commercial
habituel.
Lors de la radiation d’un
assuré la carte tiers payant
doit être restituée. En cas
de non restitution, et afin
de dégager sa responsabilité, l’entreprise sera tenue
d’en informer AG2R Prévoyance dans un délai de
15 jours. Toute sortie du
personnel doit nous être
signalée immédiatement.
Radiation du salarié à la date du :
M. Mme Melle
Nom : ____________________ Prénom(s) : ____________________
Date de naissance :
N° de Sécurité sociale :
Fait à : _______________________
Cachet et signature de l’entreprise :
Le :
Changement d’option : à compter du :
M. Mme Melle
Nom : ____________________ Prénom(s) : ____________________
Date de naissance :
N° de Sécurité sociale :
Ancienne option : __________________________ Nouvelle option : ________________________
Ajout d’un bénéficiaire / Radiation d’un bénéficiaire : à compter du :
Salarié auquel est rattaché le bénéficiaire :
M. Mme Melle
Nom : ____________________ Prénom(s) : ____________________
N° de Sécurité sociale :
Conjoint
Concubin (lié par un PACS ou non)
M. Mme Melle
Nom : ____________________ Prénom(s) : ____________________
Date de naissance :
N° de Sécurité sociale :
•• Joindre une copie de son attestation de carte Vitale (sauf s’il est inscrit sur votre attestation
de carte Vitale).
Enfants et/ou autres personnes à charge
Nom - Prénom(s)
Date de naissance
N° de Sécurité sociale
Précision importante : indiquez ci-après les noms et prénoms des personnes citées ci-dessus
qui bénéficient éventuellement d’une complémentaire santé à titre personnel (AG2R Prévoyance interviendra en 2e rang après intervention de leur première complémentaire santé,
nous adresser les décomptes de la Sécurité sociale et de la complémentaire santé) :
• ___________________________________ • ______________________________________
• ___________________________________ • ______________________________________
Compte bancaire sur lequel je souhaite que les prestations soient versées :
Si les prestations du(des) bénéficiaire(s) doivent être versées sur un compte différent, joindre
le(les) relevé(s) d’identité bancaire correspondant(s).
Je déclare sur l’honneur que la personne citée en cas de concubinage, a bien la qualité de
concubin et que celles citées dans le tableau sont bien à ma charge, c’est-à-dire sont inscrites
sur mon attestation de carte Vitale ou me sont rattachées fiscalement.
Je reconnais avoir été informé(e) qu’un contrôle a posteriori de ces informations sera effectué
par les services de gestion du groupe AG2R LA MONDIALE (copie de l’avis d’imposition …).
Cette déclaration est soumise à l’article L. 932-7 et L. 932-16 du Code de la Sécurité sociale
relatifs à la réticence intentionnelle ou la fausse déclaration du participant.
Je m’engage par ailleurs à utiliser la carte Terciane dans les conditions définies au contrat, à
la restituer sans délai si je venais à quitter l’entreprise ou le groupe assurable et à rembourser
AG2R Prévoyance de toute somme indûment avancée pour mon compte.
Pour tout changement de formule, ajout ou radiation d’un bénéficiaire, la signature de l’assuré
est obligatoire.
Fait à : _______________________
Le :
Signature de l’assuré
Les informations demandées sont nécessaires au traitement de votre demande par votre Assureur. Conformément à la loi du 6 janvier 1978
modifiée, les personnes faisant l’objet de traitements de données personnelles peuvent exercer leurs droits d’accès, d’interrogation, de rectification et d’opposition sur les informations qui les concernent, sur simple courrier adressé à AG2R LA MONDIALE, Direction des Risques Conformité, 104-110 Bd Haussmann, 75379 PARIS Cedex 08.